1研究背景随着循证医学的不断发展,报告偏倚已经受到了广泛的关注。报告偏倚的存在,影响了临床试验结果的可靠性,降低了系统综述结果的证据强度,并且阻碍了临床实践指南的发展。针刺疗法作为补充替代医学疗法的重要组成部分,在世界范围内已经得到了广泛的认可和应用。目前,对针刺疗效和安全性的临床研究已有大量报道,并且发表的针刺随机对照试验论文的数量也有了迅速增长,因此对于这些文献的研究显得尤为重要。英文发表的针刺随机对照试验的研究现状,其方法学质量和报告质量存在的主要问题,阳性结果报告现状,是否存在结局报告偏倚,作为报告偏倚主要来源之一的期刊编辑和审稿专家对报告偏倚是否有正确的认知和态度等问题,都值得深入的研究和探讨。2研究目的本研究旨在从文献计量角度,对英文发表的针刺随机对照试验的研究现状及阳性结果报告情况进行分析,并探讨阳性结果的相关因素,为针刺研究者及时掌握针刺研究的发展动态及其存在的问题提供参考依据;评价国际注册的针刺随机对照试验的结局报告偏倚,为针刺研究者提高针刺临床试验报告质量提供依据；了解国内中医药期刊编辑和审稿专家对报告偏倚的认知和态度,为报告偏倚控制策略的制定提供参考依据。3研究方法3.1文献检索法根据既定的文献检索策略,系统全面的检索PubMed、EMBASE、Cochrane Library三个英文数据库中收录的英文发表的针刺随机对照试验,检索时间从建库开始至2014年2月28日。并检索十五个国际临床试验注册库,获取纳入的针刺随机对照试验的临床试验注册方案。3.2文献计量学方法对纳入的英文发表的针刺随机对照试验进行文献计量统计,分析英文发表的针刺随机对照试验的研究现状和存在的问题。3.3循证医学严格评价方法参照STRICTA声明(针刺临床试验干预措施报告标准)对纳入的英文发表的针刺随机对照试验的针刺干预措施的报告质量进行评价。并应用Cochrane协作网的Risk of Bias(偏倚风险评估)工具对纳入的针刺随机对照试验的方法学质量进行评价,包括随机序列产生方法、随机分配方案隐藏、盲法、不完整性结局报告、选择性结局报告以及其他偏倚。3.4问卷调查法采用问卷调查的方法,对国内中医药期刊编辑和审稿专家进行问卷调查,了解他们对报告偏倚的认知和态度。4结果4.1英文发表针刺随机对照试验文献计量及质量评价研究纳入的855篇针刺随机对照试验发表于1975年至2014年,共涉及109,698个研究对象。最小样本量为6,最大样本量为14,161,平均样本量为128.30。发表数量呈持续增长趋势,尤其是2006年以后增长迅速。纳入的研究工作来自于35个国家,以中国(n=223,26.08%)和美国(n=113,13.22%)发表的最多。发表期刊分布广泛,共发表在258种期刊上,338篇(39.53%)研究发表在补充替代医学期刊上,仅有53篇(6.20%)研究发表在影响因子大于10的期刊上。纳入的研究中,以单中心(n=563,65.85%)、平行(n=784,91.70%)、研究组数为2组(n=591,69.12%)和优效性设计(n=694,81.17%)的随机对照试验居多,对照类型以假针/安慰针为主(n=503,58.83%)。研究疾病以肌肉骨骼系统和结缔组织疾病为主(n=186,21.75%)。仅111篇(12.98%)研究报告了临床试验注册信息。仅368篇(43.04%)研究区分了主要结局指标和次要结局指标。临床相关性结局指标报告率较高(n=695,81.29%),但安全性结局指标和经济学结局指标报告率较低,仅为20.70%(177/855)和6.08%(52/855)。英文发表的针刺随机对照试验的方法学质量不高,仅49.71%(425/855)的研究报告了随机序列产生方法,38.95%(333/855)的研究报告了随机分配隐藏方法,66.55%(569/855)的研究报告了盲法的应用情况,10.76%(92/855)的研究为不完整结局报告,14.74%(126/855)的研究存在选择性结局报告。同时针刺干预措施报告也欠规范,仅有3篇文献报告了STRICTA的所有条目,报告率最低的条目是“说明何种治疗发生了改变细节”(n=123,14.39%)。4.2英文发表针刺随机对照试验阳性结果及其相关因素研究对855篇英文发表的针刺随机对照试验进行阳性结果判断,阳性结果报告率为68.65%(n=587)。泰国(n=4)、希腊(n=3)、比利时(n=2)、克罗地亚(n=2)、埃及(n=1)、匈牙利(n=1)、荷兰(n=1)和新加坡(n=1)发表的针刺随机对照试验均为阳性结果,西班牙和中国发表的针刺随机对照试验的阳性结果报告率为87.50%(7/8)和85.68%(191/223)。单因素分析显示：发表年代、发表国家、期刊类型、研究中心数、随机隐藏方法、对照类型对阳性结果有显著性影响(P<0.05)；但发表期刊的影响因子、研究的样本量、临床试验注册、随机序列产生方法、盲法和资金支持对阳性结果均没有显著性影响(P>0.05)。Logistic回归分析显示：发表国家、期刊类型、研究中心数和对照类型对阳性结果有显著性影响(P<0.05)。4.3国际注册针刺随机对照试验结局报告偏倚评价研究根据纳入的855篇针刺随机对照试验报告的临床试验注册信息、第一作者/通讯作者或题目,在15个临床试验注册库中检索其临床试验注册方案,共检索到临床试验注册方案120个,涉及137篇发表的文献。大多数试验在Clinicaltrials. gov(57/120,47.50%)或ISRCTN(37/120,30.83%)进行注册。仅有19.17%(23/120)为前瞻性注册,80.83%(97/120)为回顾性注册,且有36项是在试验完成后才注册。137篇发表的文献中,有27篇(19.71%)未报告临床试验注册号,有5篇(3.65%)提供的临床试验注册号不正确。对88篇区分了主要结局指标和次要结局指标的文献与其临床试验注册方案进行主要结局不一致性的比较,35篇(39.77%)文献的主要结局指标与其注册方案中的主要结局指标不一致,包括①临床试验注册方案中的主要结局指标未在发表文献中报告(20/88,22.73%)；②临床试验注册方案中的主要结局指标在发表文献中变为次要结局指标(12/88,13.64%)；③临床试验注册方案中的次要结局指标在发表文献中变为主要结局指标(4/88,4.55%)；④发表文献中增加了临床试验注册方案中未报告的主要结局指标(17/88,19.32%)；⑤发表文献中主要结局指标的评价时间与临床试验注册方案中的主要结局指标的评价时间不同(14/88,15.91%)。并且57.14%(20/35)的选择性结局报告是由具有统计学意义的结果所致。除了主要结局指标方面的不一致,针刺随机对照试验注册方案与其发表文献在纳入标准(62.22%)、随机隐藏(57.14%)、排除标准(55.00%)等方面也存在不一致。4.4国内中医药期刊编辑和审稿专家对报告偏倚认知及态度的调查研究共有89位来自10种国内中医药期刊的编辑和审稿专家参加了本次调查。中医药期刊编审人员对临床试验注册的认知度较高(74/89,83.15%),但对报告偏倚的概念、类型及来源的认知度较低,仅为65.17%(58/89)、47.19%(42/89)和48.31%(43/89)。57.30%(51/89)的编审人员不会优先考虑发表阳性结果的研究,87.64%(78/89)的编审人员不会优先考虑发表阴性结果的研究,7.87%(7/89)的编审人员认为“结果为阳性还是阴性”会影响研究能否发表。中医药期刊编审人员认为作者不充分报告临床试验结果的主要原因是担心报告阴性结果会被拒稿(79/89,88.76%)、研究质量差(64/89,71.91%)、在现存领域内结果存在争议(38/89,42.70%),也有15.73%(14/89)的编审人员认为期刊版面限制可能也是作者未能充分报告临床试验结果的原因之一。有48位(53.93%)编审人员曾遇到过存在报告偏倚的研究,8位(8.99%)编审人员会直接拒稿,39位(43.82%)编审人员会要求作者对报告偏倚的原因进行说明。所有的编审人员都认为临床试验注册对减少报告偏倚重要,但有15.73%(14/89)的编审人员质疑临床试验注册及在临床试验注册库中公布研究结果对降低发表偏倚的效果。而且仅55.06%(49/89)的编审人员会对提交的临床试验的稿件与其临床试验注册方案进行比对。临床试验注册方案与其发表文献不进行比对的主要原因是期刊编审人员没有时间(17/25,68.00%),相信作者(8/25,32.00%)和不知道比对(6/25,24.00%)。仅有43.82%(39/89)的编审人员认为其所任职的期刊对执行临床试验注册制度持推荐或鼓励态度。编审人员认为中医药期刊不要求临床试验注册的主要原因是国内临床试验多数不注册(68/89,76.40%),为了避免影响投稿量(9/89,10.11%)。65.17%(58/89)的编审人员认为未来杂志应该要求临床试验必须进行前瞻性注册。5结论尽管国际上的专家学者已经采取了诸多举措来减少报告偏倚,但本研究结果显示,与英文发表针刺随机对照试验快速增长的数量相比,其方法学质量和针刺干预措施报告质量的提高却较为缓慢。本研究发现英文发表的针刺随机对照试验中,不仅阳性结果的报告率比较高,而且结局报告偏倚也非常普遍,且主要结局发生的改变多由阳性结果所致。本研究还发现中医药期刊的编审专家对报告偏倚的认知度较低,对临床试验注册制度降低报告偏倚的效果缺乏信心,并缺乏将临床试验注册方案与其发表文献进行比对的意识。为了确保临床试验数据真实可靠,并使没有偏倚结果的研究顺利发表,应进一步推动临床试验注册制度的实施,加强对期刊编审人员的培训,提高他们对报告偏倚的认知度,减少报告偏倚,更好的为针刺循证临床决策提供参考依据。