论文部分内容阅读
目的：现代外科提倡在治疗疾病的同时尽可能考虑到病人的精神和心理健康，而传统的乳腺癌手术方法对病人生理及心理上造成了极大创伤，因此，手术治愈疾病和尽可能保留乳房功能及美容效果的要求更为突出。腋淋巴结切除术(axillary lymph node dissection，ALND)一直是乳腺癌腋窝处理的标准治疗模式，但有影响病人生存质量的并发症，理论上讲对腋淋巴结阴性病人无治疗意义。从Halsted标准根治术到改良根治术的成功，使人们更加相信原已存在的全身性微小转移才是乳腺癌术后致死的根本原因，在不降低病人长期生存机会的前提下应还有再缩小手术切除范围的可能。乳腺癌治疗理念已从过去的“最大的可耐受性治疗”转变为“最小的有效性治疗”。近年出现的前哨淋巴结活检术(sentinel lymph node dissection，SLND)促使人们对ALND的作用进行重新认识。前哨淋巴结(sentinel lymphnode，SLN)是阻止癌细胞经淋巴转移的第一站，理论上如果前哨淋巴结无转移，那么其后的各站淋巴结也应无转移，因而腋窝淋巴结的清扫越来越有针对性。于是，能够在术前或术中对有无腋窝淋巴结转移作出正确诊断的SLNB技术受到了广泛的关注。尽管欧美国家的有些医院目前已将SLNB的结果应用于临床，但在全球范围多数医院这一技术仍处研究阶段，对其可靠性、准确性仍需继续进行多中心的前瞻性研究。
为进一步确定最理想的示踪剂、注射的剂量、方法和部位及检测SLN的最佳时间，本研究应用专利蓝(patent blue)和锝99m硫化胶体(99Tc sulfur colloid，TSC)对临床上腋淋巴结阴性(临床查体腋窝未扪及肿大淋巴结)的170例乳腺癌病人进行SLND，探讨两种方法在乳腺癌前哨淋巴结定位活检中的可靠性和准确性及其临床应用价值，并结合免疫组化进行病例资料搜集分析，探讨影响SLN检出的因素及不同类型乳腺癌前哨淋巴结转移特点。
方法：收集2006年3月至2008年3月经门诊穿刺细胞学检查诊断为乳腺癌而住院手术的170例病人，均为女性，年龄29～78岁，平均年龄50岁，临床分期(参照国际抗癌协会1988年修改并建议的TNM分期法)为T1-3NoMo，其中T1115例，T237例，T318例，体重40～90Kg，平均体重60Kg。将研究对象分为放射性核素组(60例)、染料示踪组(60例)以及染料示踪与放射性核素联合组(50例)三组。示踪剂注射于原发肿瘤周围或表面的皮下组织或者患侧的乳晕下，也可注射于原发肿瘤切除后的残腔周围的乳腺组织。检出SLN后将该淋巴结切除并单独标记，而后进行常规腋窝淋巴结清扫，两标本均送病理检查，常规石蜡切片，HE染色，观察淋巴结内是否有癌转移，并对癌组织行免疫组化检查，搜集和分析病例资料，明确SLN阳性乳腺癌的临床及病理特点。分析患者年龄(<50岁，≥50岁)、体重(<60Kg，≥60Kg)、肿瘤大小(<2.0cm，≥2.0cm)、学习曲线(前80例；后90例)、肿瘤位置(外上象限，其他象限)、肿瘤分期(T1-3)、原发肿瘤病理类型(浸润性导管癌，其他类型)、ER、PR和C-erbB-2的表达等对SLNB成功率的影响，探讨影响SLN检出的因素及其可能机制。
结果：
①以胸小肌定位，将腋淋巴结分为内侧组(胸小肌内侧至腋静脉进入锁骨下静脉处)、中间组(胸大小肌之间)、外侧组(胸小肌外侧缘)及内乳区四组。三种方法术中定位SLN过程中发现，97％的SLN位于腋窝的内侧组，1.3％位于中间组，0.5％位于外侧组，1.2％位于内乳区。在170例行SLNB的乳腺癌患者中有156例成功检出SLN，检出率为91.7％(156/170)。共检出SLN281枚，其中常规病理检查阳性SLN57枚(40例)，阴性淋巴结224枚(116例)。在116例阴性患者中，有3例区域淋巴结检测为阳性即假阴性，假阴性率为6.9％(3/43)。
②同位素99Tc法定位SLN成功率为90％(54/60)，专利蓝定位SLN成功率为86.6％(52/60)，同位素与专利蓝联合法定位SLN成功率100％，无假阴性者。
③将示踪剂注射于肿瘤周围与注射于乳头乳晕下或肿瘤切除术后残腔周围，对SLN。的识别效果是一致的。肿瘤分期早、肿块小(T<2cm)、年轻、体重轻、有SLNB的经验、AL(腋窝淋巴结)临床查体阴性、ER、PR表达强、C-erbB-2表达弱的患者SLN检出率高。随着肿大淋巴结直径增加、质地变硬，淋巴结转移率增加。
结论：同位素锝99Tc与专利蓝联合法定位识别SLN的成功率为100％，高于单用同位素法或单用专利蓝法，两者相互补充，可提高前哨淋巴结的成功率和准确率。乳腺癌发生淋巴结转移首先转移至SLN，前哨淋巴结定位活检在乳腺癌中能很好反映腋淋巴结转移状况，对指导乳腺癌腋淋巴结清扫的必要性和合理性有极大的应用价值，其技术是可行的。SLN检出与年龄、体重、肿瘤分期、肿块大小、定位方法、学习曲线、ER、PR、C-erbB-2的表达等因素具有相关性，与示踪剂注射部位没有相关性。对SLN及NSLN阴性患者，SLNB可替代ALND。