目的1.比较普通超声、超声造影、内镜超声、增强CT、增强MRI、血管造影CT、术中探查、术中超声及其联合检出胰岛素瘤的差异,从而指导临床医生合理选择检查方法指导手术；2.比较普通超声、超声造影、内镜超声、增强CT、增强MRI、血管造影CT、术中探查、术中超声探测胰岛素瘤长径与胰岛素瘤实际病理长径的差异,验证各种检查方法探测的胰岛素瘤长径的准确性。方法1.研究对象及分组收集2012年9月至2015年1月我院临床诊断胰岛素瘤并经手术病理证实的26例患者资料,包括性别、年龄、Whipple三联征、胰岛素释放指数、C肽、饥饿试验、5小时或7小时OGTT试验、普通超声、超声造影、内镜超声、增强CT、增强MRI、血管造影CT、术中探查、术中超声、病理等。将26例胰岛素瘤患者分成良性胰岛素瘤(24例)、恶性胰岛素瘤(1例)、胰岛细胞增生症(1例)三组,因恶性胰岛素瘤(1例)和胰岛细胞增生症(1例)例数少,我们仅对其进行描述,将24例良性胰岛素瘤患者进行统计。2.普通超声检查方法用Acuson sequioa 512彩色多普勒超声仪,4C1变频探头,频率3.0～5.0MHz。在空腹状态下行普通超声检查,观察胰腺病变的部位、大小、边界、回声、血供状况。3.超声造影检查方法用Acuson sequioa 512彩色多普勒超声仪,4C1变频探头,频率3.0-5.0MHz,低机械指数对比脉冲序列(contrast pulse sequencing, CPS)。超声造影剂用Sono Vue(Bracco公司,意大利),主要成分是六氟化硫(SF6)微泡,微泡平均直径2.5μm,pH4.5～7.5。使用前用生理盐水5ml溶解造影剂冻干粉,振荡混匀,每次抽2.4ml,快速经肘部浅静脉注入,紧随快速注入5ml生理盐水。先行普通超声检查：首先在空腹状态下行普通超声检查,观察胰腺病变的部位、大小、边界、回声、血供状况。继而用CPS技术进行超声造影检查：根据患者的胖瘦调节机械指数,所采用的机械指数范围为0.12～0.18,实时连续观察胰腺病变的部位、灌注的过程及强度的变化,并保存记录,应用录像回放观察病变的部位、灌注的过程及强度的变化情况。4.内镜超声检查方法用日本Pentax FG-36UX彩色超声内镜,具有彩色多普勒成像和多普勒频谱分析功能,超声频率7.5MHz可变,扫描方式为凸阵式扇扫。超声内镜检查方法：受检者禁食12h,咽部局部麻醉,探头伸到十二指肠降段、十二指肠乳头下方,采用水囊法,逐步回撤,同时仔细地对胰腺各部位扫描(依次为胰头、胰颈、胰体、胰尾),门静脉、脾静脉、肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、脾静脉等具有定位诊断意义。5.增强CT用Siemens Somatom Definition双源CT扫描仪(120kV,360mA;层厚5.0mm,间隔5.0mm),平扫后依次行动脉期、门静脉期、延迟期增强扫描。范围从膈顶至双肾下极。对比剂采用非离子型碘剂优维显370 100ml,用高乐注射器经肘静脉以5ml/s的流率注射,对比剂注射开始后20～25s行动脉期扫描,65s后开始行门静脉期扫描,155s后开始行延迟扫描,每一时相的扫描均在一次屏气过程中完成。6.增强MRI用GE Signa Eecite 3.0T超导型MR扫描仪。平扫和增强扫描成像序列包括：平扫,轴位单次激发快速自旋回波(single shot fast spin echo, SSFSE) T2WI(TR 807ms, TE 86.9ms)、轴位脂肪抑制T2WI、轴位双回波T1WI(TR 230ms, TE 2.4ms和5.8ms)、冠状位稳态采集快速成像(fast imaging steady-state acquisition, FIESTA)T2WI(TR 4.0ms, TE 1.3ms);增强扫描,轴位肝脏快速容积采集(LAVA)T1WI,对比剂为Gd-DTPA,剂量为0.1mmol/kg。轴位平扫层厚8.0mm,间隔10.0mm,轴位增强层厚3.6mm,间隔1.8mm。7.血管造影CT用INNOVA 3100型数字平板血管造影仪和Siemens Sensation 16排螺旋CT扫描仪。操作过程：按常规行腹股沟区消毒、铺巾,以1%利多卡因10ml做局部麻醉后,采用改良Seldinger’s技术穿刺右侧股动脉、导入4F动脉鞘,然后插入4F动脉导管行腹腔动脉、胃-十二指肠动脉、脾动脉、胰背动脉、肠系膜上动脉造影CT检查(120kV,360mA；层厚5.0mm,间隔5.0mm)。造影剂用非离子型对比剂碘普罗胺(370mgI/ml),腹腔动脉、脾动脉、肠系膜上动脉注射速度为5ml/s,总量各25ml,胃-十二指肠动脉、胰背动脉注射速度为3ml/s,总量15ml,疑有肝转移者行肝动脉造影,注射速度为5ml/s,总量25ml。导管用Cobra、Yashiro或肝管。造影后于右腹股沟区行加压包扎,右侧股动脉、足背动脉要能扪及搏动。8.术中探查术中探查按如下顺序进行：胰腺表面探查,胰体、胰尾部探查,胰头、钩突部探查,胰外探查。9.术中超声开腹术中超声：用Philips HD15000超声诊断仪、CL157术中探头(频率7～15MHz)。术中用一次性无菌塑料套包裹探头,其内注入适量生理盐水,使探头与塑料套紧贴。Kocher法游离十二指肠,打开胃结肠韧带充分显露胰腺,沿胰腺进行连续性纵断、横断扫描。病变粘连、浸润严重与周围组织不易分离时,可放置在胃结肠韧带表面或通过加压胃壁的方式扫描胰腺。腹腔镜术中超声：用Philips IU22彩色多普勒超声显像仪、Lap 9-5术中探头(频率5.0-9.0MHz)。探头用环氧乙烷气体消毒。腹腔镜超声检查的操作孔位于右上腹及右中腹,必要时剑突下加一个辅助孔。通过腹腔镜超声检查操作孔直接将超声探头伸入腹腔,把超声探头直接放置胰腺表面,从胰腺头部到胰腺尾部依次纵横多方位、多角度、反复扫描。开腹术中超声、腹腔镜术中超声发现病灶后,对病变的二维灰阶声像图特征和血流状况作多切面的观察,并注意病变与胰管、胆总管、邻近血管、邻近脏器等重要结构的关系。10.病理检查1.取材：多点取材、避开出血坏死区。2.标本均经10%福尔马林固定,石蜡包埋,HE染色,镜下观察。采用免疫组化MaxVision两步法,所用抗体CgA、Syn、CDP9.5、S-100、insulin、胃泌素、胰岛素、胰高血糖素均购自福州迈新公司。具体操作步骤按试剂盒说明书进行,DAB显色,苏木精复染,各设阳性及阴性对照。3.阅片：核分裂象应选择肿瘤细胞最密集处的50个视眼,计算10个视眼,得出明确的百分比值；Ki-67标记指数应在最强区计数500-2000个细胞,计算百分比。4.病理报告：应包含组织来源、肿瘤部位、肿瘤大小、肿瘤数目、浸润范围(周围脏器、血管、神经等)、切缘、淋巴结；核分裂象、Ki-67指数、突触素、CgA等。5.病理结论：应包含病理结果、NET标志物的表达、增殖活性和病理分期。11.统计学处理应用SPSS22.0统计软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示,计数资料以率和频数表示。每种检查方法及其联合检出良性胰岛素瘤的比较采用基于二项分布的确切概率法,P≤0.05为差异有统计学意义。各种检查方法测量良性胰岛素瘤长径与良性胰岛素瘤实际病理长径之间的比较采用重复测量方差分析,P≤<0.05为差异有统计学意义。结果1.良性胰岛素瘤普通超声、超声造影、内镜超声、增强CT、增强MRI、血管造影CT、术中探查、术中超声阳性检出率分别为41.7%、83.3%、79.2%、79.2%、87.5%、79.2%、83.3%、91.7%。普通超声联合超声造影、普通超声联合内镜超声、普通超声联合增强CT、普通超声联合增强MRI、普通超声联合血管造影CT、普通超声联合术中探查、普通超声联合术中超声、超声造影联合内镜超声、超声造影联合增强CT、超声造影联合增强MRI、超声造影联合血管造影CT、超声造影联合术中探查、超声造影联合术中超声、内镜超声联合增强CT、内镜超声联合增强MRI、内镜超声联合血管造影CT、内镜超声联合术中探查、内镜超声联合术中超声、增强CT联合增强MRI、增强CT联合血管造影CT、增强CT联合术中探查、增强CT联合术中超声、增强MRI联合血管造影CT、增强MRI联合术中探查、增强MRI联合术中超声、血管造影CT联合术中探查、血管造影CT联合术中超声、术中探查联合术中超声检查良性胰岛素瘤的阳性检出率分别为83.3%、83.3%、79.2%、87.5%、91.7%、87.5%、95.8%、87.5%、91.7%、95.8%、91.7%、91.7%、95.8%、91.7%、95.8%、87.5%、87.5%、95.8%、95.8%、95.8%、95.8%、95.8%、95.8%、95.8%、100%、91.7%、95.8%、91.7%。对于良性胰岛素瘤的术前检出,只有超声造影联合增强CT联合增强MRI、内镜超声联合增强CT联合增强MRI、增强CT联合增强MRI联合血管造影CT三种检查方法联合时,阳性检出率达到100%。2.我们这项研究,单种检查方法,阳性检出率最高的术种超声,与术中探查检出良性胰岛素瘤的一致性检验(Kappa检验)具有统计学意义,P≤0.05,与其他单种检查方法检出良性胰岛素瘤的一致性检验(Kappa检验)不具有统计学意义,P>0.05；两种检查方法联合,增强MRI联合术中超声阳性检出率达100%,与其他单种检查方法和两两联合检出良性胰岛素瘤的一致性检验(Kappa检验)不具有统计学意义,P>0.05。术前影像学检查,阳性检出率最高的增强MRI,与其他单种术前影像学检查方法检出良性胰岛素瘤的一致性检验(Kappa检验)不具有统计学意义,P>0.05；两种术前影像学检查方法联合时,超声造影联合增强MRI、内镜超声联合增强MRI、增强CT联合增强MRI、增强MRI联合血管造影CT、增强CT联合血管造影CT术前阳性检出率最高,增强MRI与超声造影联合增强MRI、内镜超声联合增强MRI、增强CT联合增强MRI、增强MRI联合血管造影CT检出良性胰岛素瘤的一致性检验(Kappa检验)具有统计学意义,P≤0.05,增强MRI与增强CT联合血管造影CT检出良性胰岛素瘤的一致性检验(Kappa检验)不具有统计学意义,P>0.05；三种术前影像学检查方法联合时,超声造影联合增强CT联合增强MRI、内镜超声联合增强CT联合增强MRI、增强CT联合增强MRI联合血管造影CT阳性检出率可达100%,与其他单种、两两联合、三三联合的术前影像学检查方法检出良性胰岛素瘤的一致性检验(Kappa检验)不具有统计学意义,P>0.05。3.普通超声、超声造影、内镜超声、增强CT、增强MRI、血管造影CT、术中探查、术中超声测量良性胰岛素瘤长径与良性胰岛素瘤实际病理长径的比较差异不具有统计学意义,P>0.05。4.1例恶性胰岛素瘤,普通超声、超声造影、内镜超声、增强CT、增强MRI、血管造影CT、术中探查、术中超声均阳性定位。5.1例胰岛细胞增生症,普通超声、超声造影、内镜超声、增强CT、增强MRI、血管造影CT、术中探查、术中超声均未检查出。结论1.我们这项研究,单种检查方法,良性胰岛素瘤的阳性检出率最高的是术中超声,91.7%,两种检查方法联合提高了良性胰岛素瘤的阳性检出率,最高的组合是增强MRI联合术中超声,达100%。2.术前影像学检查,良性胰岛素瘤的阳性检出率最高的是增强MRI,87.5%,两种检查方法联合,增强CT联合血管造影CT与增强MRI不同,且阳性检出率进一步提高,达95.8%,三种检查方法联合,超声造影联合增强CT联合增强MRI、内镜超声联合增强CT联合增强MRI、增强CT联合增强MRI联合血管造影CT进一步提高了良性胰岛素瘤术前阳性检出率,达100%。3.为了提高良性胰岛素瘤的术前阳性检出率,我们建议患者先选择无创、无辐射、痛苦小、术前阳性检出率最高的增强MRI检查,由于,血管造影CT是种有创的术前影像学检查方法,内镜超声又需将超声探头置入胃内使患者感到不适,因此,增强MRI检查阴性时,我们建议临床医生联合增强CT和超声造影,进一步提高良性胰岛素瘤的术前阳性检出率。4.术中探查和术中超声有助于手术时进一步明确良性胰岛素瘤的位置,术中超声尚能观察良性胰岛素瘤与胰管等周围结构的关系,进一步指导手术。5.恶性胰岛素瘤因体积较大易被各种检查方法发现,然而需要警惕其转移灶被遗漏。6.胰岛细胞增生症患者各种影像学检查不易发现,脾静脉分段采血等有助于对其进行定位。7.各种检查方法探测的良性胰岛素瘤大小是准确的。