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慢性肾脏疾病(chronic kidney disease,CKD)随着GFR(glomerular filtration rate)的下降会出现各种代谢废物的堆积,患者逐渐出现不同程度的食欲减退,加上蛋白质从尿中丢失,容易出现蛋白质-热能营养不良(protein-energy malnutrition,PEM),这是CKD病程恶化的独立危险因素之一,严重影响预后。目前临床医师通常在CKD患者出现指标检查异常(如血浆白蛋白降低、贫血等)的中、晚期PEM时才会采取药物纠正措施,临床疗效欠稳定。现今对于营养状态的评估指标有很多,但CKD患者具体应该使用何种评价方法却一直尚未形成共识,尤其是对早期PEM病人的评估。至于通过膳食结构分析来充分研究其食物构成造成营养缺乏的根源则更是研究甚少。因此,积极探索临床早期诊断慢性肾脏病PEM的“金标准”,发现其膳食结构特点,是为加快促进临床转归打好基础。本文是CKD临床营养研究的系列课题之一。目的:本课题研究旨在评估CKD患者的营养状态及各阶段的膳食结构特点,通过对几种常用临床营养评价方法进行对比分析,同时结合食物称重法对患者进行为期三天的膳食调查,找出适合于CKD患者的营养评价工具,分析膳食结构特点,为其进行营养监测和后期合理的营养干预治疗提供科学的依据。主要研究内容与研究方法:1、CKD住院患者营养状况评估选取在中国人民武装警察部队总医院肾脏内科住院患者,经过抽血检测尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)以及肌酐(creatinine,CR),以此确诊慢性肾脏病的住院患者106名,依据2006年美国国家肾脏基金会(kidney disease outcome quality initiative,K/DOQI)所推荐的MDRD简化公式计算出的GFR值将疾病进程为四组,分别为CKD2期32例,CKD3期28例,CKD4期24例,CKD5期22例,采用临床常见四种营养评价方法,即营养风险筛查法(nutritional risk screening 2002,NRS2002),全面整体评估法(subjective global assessment of nutrition,SGA),人体测量参数指标:包括体质指数(body mass index,BMI)、肱三头肌皮褶厚度(triceps skin fold,TSF)、上臂肌围(mid-arm muscle circumference,AMC),实验室指标:总淋巴细胞计数(total lymphocytecount,tlc)、血清白蛋白(albumin,alb)、血红蛋白(hemoglobin,hb)等检测,对其进行营养状况评估并分析。2、ckd患者膳食结构特点及与各疾病分期的关系使用食物称重法对106名ckd患者进行膳食调查,营养医师经过本课题培训后负责患者入院后3天内摄入所有食物的称量和记录,以及剩余食物、残渣的回收和计量,将所得数据录入营养分析系统进行计算,得出患者膳食模式以及营养素日平均摄入量,使用统计学方法对产热营养素比例、各组间营养素占推荐摄入量(recommandednutrientintakes,rni)百分比、维生素和微量元素等数据进行分析评价。在患者住院前三日,要求其就餐必须根据平日家庭饮食习惯进行自主选择,由营养食堂供给,称量重量精确至0.1g。结果:1、第一部分1.1ckd患者nrs2002法筛查结果四组在年龄指标中无显著性差异(p>0.05);106例nrs2002评估pem为45.28%,ckd2-ckd5期pem分别为31.25%、39.29%、41.67%、77.27%;ckd患者随着疾病进程发展,pem的发生率呈递增趋势,组间的差异有统计学意义(p<0.05)。1.2ckd患者sga法营养评价情况本研究发现在饮食、体重丢失指标组间无差异(p>0.05);在活动能力,消化道症状,皮脂厚度、水肿等指标中,组间具有显著差异(p<0.05)。使用sga法评价ckd患者轻、中度pem33.96%,ckd2-ckd5期分别为31.25%、28.57%、50.00%、27.27%;重度pem13.21%,ckd2-ckd5期分别为0、14.29%、16.67%、27.27%。1.3四组ckd患者人体测量及实验室检查指标的比较各组慢性肾脏病患者的tsf、tlc水平组间差异无统计学意义(p>0.05),而amc、bmi、hb、alb等四项指标有组间差异(p<0.05)。1.4各分组ckd患者人体测量指标评价pem的比较不同分组ckd患者的tsf、amc、bmi、hb、alb、tlc等评价指标,pem分别为43.40%,47.17%,20.75%,47.17%,28.30%,32.08%,组间差异明显(p<0.05)。1.5nrs2002法与各人体测量指标之间的比较将106例使用nrs2002法所评估的ckd患者分为二组,营养正常组(58例),pem组(48例),观察该两组患者的人体测量及实验室检查的相关指标,其中评价pem在tlc组间无差异(p>0.05),而tsf,amc,bmi,血红蛋白,白蛋白等五项指标,组间比较差异有显著性(p<0.05)。1.6sga法与各人体测量指标的比较将106例ckd患者依据sga法评估标准分成三组(正常组56例,轻中度pem组36例,重度pem组14例)后分别测量每组的人体测量指标,tlc评估组间无明显差异(p>0.05),其余五项(tsf、amc、bmi、hb、alb)组间差异明显(p<0.05)。1.7各营养评价指标之间的的相关系数spearman相关分析显示,tsf、amc、bmi、hb、alb等指标与nrs2002评价法、sga评价法呈正相关,具有统计学意义(p<0.05)。1.8测量指标一致性分析mcnemar一致性分析显示,tsf、amc、hb指标与nrs2002、sga法的评价结果一致,有统计学意义(p>0.05),bmi评价、alb评价、tlc评价与nrs2002、sga总分的评价不一致,p<0.05;nrs2002与sga一致性较好。2、第二部分2.1各组膳食三大产热营养素比例的比较将符合诊断标准的ckd患者106名分为四组(ckd2-ckd5),研究对象为摄入总能量,蛋白质、脂肪、碳水化合物的占能比例(%)。各分组除总能量外,其余项目组间比较无显著差异(p>0.05),能量摄入从ckd3期开始较ckd2期减少(p<0.05),ckd4期较ckd3期明显减少(p<0.05),ckd4、5期无明显差异(p>0.05),能量摄入随病情变化呈递减趋势。2.2不同病程分期营养素所占rni(%)的比较在ckd2期与ckd3-ckd5期中以及ckd3期与ckd4-ckd5期中进行比较,结果显示,碳水化合物、脂肪、蛋白质之间差异明显(p<0.05);在ckd2期膳食钙摄入量与ckd3~5期比较有明显差异(p<0.05);膳食磷摄入量在ckd2-ckd4期与ckd5期之间的比较,有明显差异(p<0.05)。2.3营养素摄入情况与疾病分组的相关性分析分析显示,除钠离子和维生素c外,四个组与其它指标均有线性相关,除磷为正相关外,其余均为负相关。2.4各分组膳食中蛋白质的主要来源经单因素方差分析,ckd患者膳食蛋白质的来源主要是谷薯类、豆类食物以及动物性食物,其中以豆类及其他植物类所提供的植物蛋白质为主,优质蛋白中动物性食物来源小于总蛋白质摄入量的50%,各组间蛋白质比例无差异(p>0.05)。2.5膳食中钙的来源方差分析结果显示:CKD患者膳食中钙来源于植物性食物较多。各组间钙的来源在动物性与植物性食物中无统计学意义(P>0.05)。2.6各分组间膳食铁来源的比较分析表明,不同疾病进程中膳食铁大部分来源于植物性食物,各分组铁的膳食来源比较没有显著差异(P>0.05)。结论:1.SGA法评价的PEM最多(47.17%),其次为NRS2002法(45.28%),且随着疾病发展进程而逐渐增多。两种评价方法在CKD早期检出率高,且一致性较好,结果较为稳定可靠,在疾病早期同时使用更具有PEM高诊断率的互补效应。2.使用人体单一测量指标(如血清白蛋白等)评价结果误差较大,不宜单独作为评价PEM的指标,应在CKD晚期评估时使用。3.CKD患者膳食中碳水化合物、蛋白质、脂肪的构成比虽然合理,但三者摄入量与RNI比较自CKD3期开始明显减少,并随着疾病进展进一步降低,与NRS2002评价营养不良结果一致,因此,膳食低热能、低优质蛋白结构特征可能是CKD患者发生PEM的重要危险因素之一。4.膳食中优质蛋白质、钙和铁的来源均不合理,植物性来源比例过高,动物性来源比例较低。5.膳食摄入维生素及微量元素中,除铁外均在早期(CKD2期)即存在不足,且随疾病加重而逐渐减少。膳食磷超出推荐量,与高钙低磷原则相悖。