结核性脑膜炎(TBM)是结核分枝杆菌(MTB)侵入蛛网膜下腔,引起脑膜、脑实质及脊髓的非特异性炎症反应性疾病,是最常见的肺外结核之一。近年来,因结核杆菌的基因变异、AIDS病患者增多、免疫功能抑制及类固醇类药物的广泛应用及部分地区抗结核药物的不规范使用,使得临床表现不典型的结核性脑膜炎患者越来越多,给临床医生诊断结核性脑膜炎带来了极大的困难。目的:回顾性分析确诊的结核性脑膜炎患者的一般特征、临床症状、体征及辅助检查结果,总结其临床特点。并与多年前文献中报道的临床特点进行对比,分析其变化,帮助临床医生提高对当前结核性脑膜炎,特别对其非典型临床表现的认识。并对近年来结核性脑膜炎新的诊断方法进行回顾性分析,肯定其临床诊断价值。方法:收集西京医院2010年6月-2015年7月住院确诊的173例结核性脑膜炎患者的临床资料,应用Excel 2013对所有病例的一般资料、临床特征、辅助检查等数据进行汇总分析,并与多年前结核性脑膜炎临床特点相关文献进行研究对比分析。结果:入选的173例确诊的结核性脑膜炎患者,统计结果如下:(1)一般特征:男性113例,女性60例,平均年龄39.0±17.1岁,男女比例1.9:1。年龄≤20岁的患者占16.2%(28/173),21-30岁的患者占22.0%(38/173),31-40岁的患者占14.5%(25/173),41-50岁患者占19.7%(34/173),年龄≥51岁者占26.6%(46/173)。本次回顾性分析与30年前文献对比结果:以往结核性脑膜炎30岁以下者占80%以上,特别是儿童患者较多,50岁以上患者很少;性别上女性患者占大多数,男女比例为1:2.6。(2)症状与体征:头痛60.1%(104/173),发热55.5%(96/173),恶心、呕吐占19.9%(35/173),头晕5%(9/173),意识障碍4%(7/173),高级神经功能损害者12.1%(21/173);临床体征中颅神经损害22.5%(39/173),以视神经及外展神经受损为主,分别占13.9%(24/173)、12.1%(21/173);颈强直、克尼格征及布鲁津斯基征等脑膜刺激征阳性占所有病人27.7%(48/173),锥体束征阳性10.4%(18/173),少数患者继发癫痫10.4%(18/173)。病史中有颅外结核病灶者占8.1%(14/173),其中肺结核12例,腹腔结核1例,结核性脊髓炎1例。本次回顾性分析结果与30年前相关文献对比发现,以往结核性脑膜炎以发热、疲乏、全身不适等结核中毒症状(90%以上)及意识障碍(53%)发病占大多数;体征以颈强直、克尼格征及布鲁津斯基征等脑膜刺激征为主,占全部病人的比例较大(80%),明显高于目前统计数据。颅神经损害中,动眼神经损害占23.1%,面神经麻痹占21.5%,听神经麻痹占10%。(3)实验室检查:本研究组患者均经我院脑脊液改良抗酸染色、结核分枝杆菌培养或x-pert确诊,其中2例培养阳性,21例x-pert阳性,余脑脊液涂片找见抗酸杆菌。本研究中173例结核性脑膜炎患者脑脊液白细胞数增高者占85%(147/173);对白细胞数值各段分布比例统计发现,结核性脑膜炎脑脊液白细胞计数正常范围(0-10个/mm3)占15%,100个/mm3以下共占46%(80/173);脑脊液白细胞中发现有嗜中性粒细胞的有82%(143/173),百分数在10%以下者占47.4%,百分数在10%以上者仅占7%-16%,淋巴细胞比例从10%至100%逐渐增高,而单核细胞比例则逐渐降低。本组患者脑脊液细胞学统计结果与1981年肖镇详等报道的176结核性脑膜炎病例分析对比发现:以往文献报道白细胞计数正常者较少,异常者达90%,且计数<100个/mm3者占41%,较本研究组所占比例少。可见以前结核性脑膜炎患者脑脊液白细胞数目均较高。传统认为结核性脑膜炎典型脑脊液细胞学动态学急性期主要以中性粒细胞为主,随着疾病进展,亚急性期呈混合细胞反应,中性粒细胞逐渐减少,以淋巴细胞为主。而本研究组急性期患者占76.9%,但并未出现典型的脑脊液中性粒细胞增高为主的情况。本组病例脑脊液蛋白增高占91.2%(156/173),且升高的中位数为1.38g/l;脑脊液葡萄糖含量降低(<2.2mmol/l)占31.2%(54/173),升高的中位数为1.4mmol/l;氯化物降低(<110mmol/l)者约20.0%(34/173),升高的中位数为104.25mmol/l。肖镇详等报道脑脊液葡萄糖降低(<40mg%)、氯化物降低(700mg%)比例较高,分别为59%和88%,脑脊液蛋白质升高者占97%,均明显高于本次回顾性数据分析。脑脊液免疫球蛋白普遍增高,igg、iga、igm、alb增高分别占81.3%、79.4%、90.8%、53.2%,升高比例均较高,可用于脑膜炎的辅助诊断。(4)病原学检查:脑脊液细胞染色检测抗原esat-6及ppd,阳性率分别为56.1%(55/98),22.0%(9/41),血t-spot及脑脊液x-pert检测阳性率分别为44.1%(41/93)、38.20%(21/55),结核抗体阳性率16%,阳性率虽然不是很高,但是目前临床病原学检查的主要指标,对诊断有重要价值。(5)影像学:头颅ct/mri发现典型脑膜脑炎改变者占21.1%(35/166),脑积水7.2%(12/166),脑血管疾病6.7%(11/166),多发脱髓鞘改变8.4%(14/166);约32.5%(54/166)未见明显异常。结论:(1)本组病例统计发现,结核性脑膜炎发病人群较以往有明显变化。当前结核性脑膜炎发病年龄有两个高峰,其一为≥51岁的中老年人,其二为21-30岁的青少年;总发病率男性明显高于女性,仅在20岁以下组女性发病率略高。与30年前文献资料提示发病人群主要为30岁以下的儿童及青年(80%),且女性发病率较高的情况明显不同。(2)症状与体征方面:本组病例临床表现与多年前文献资料相比,总体严重程度较以前轻,严重的、典型的结核性脑膜炎症状体征,如全身结核中毒症状、颅高压及意识障碍、脑膜刺激征等出现比率均较以往明显降低。颅神经损害比例也减少一半以上,主要损害视神经和外展神经,与以往主要损害动眼神经和面神经不同,原因不清。精神障碍及继发癫痫的概率二者基本一致。(3)脑脊液化验方面:脑脊液细胞学,本组病例与传统报道略有差异:脑脊液外观多清亮,颅内压增高者仅占34.7%。白细胞计数100个/mm3以下者占所有病人的46%,与传统认为结脑白细胞数多在100-500个/mm3有明显不同;同时15%的病人脑脊液白细胞数在正常范围,通常临床医师可能不考虑结核性脑膜炎诊断,应提醒临床医生对这部分病人提高警惕。脑脊液白细胞种类,发现嗜中性粒细胞者有82%,但是嗜中性粒细胞比例10%以下者近一半(47.4%),所以本组患者脑脊液中性粒细胞增高不明显。较多年前文献资料提示结脑早期脑脊液白细胞分类主要以中性粒细胞为主的情况有明显变化。脑脊液蛋白和免疫球蛋白异常者比例都较高,而葡萄糖和氯化物降低者与传统描述的“低糖低氯”明显不同,提示前者可能对诊断结核性脑膜炎有更高的敏感性,但脑脊液蛋白质增高对诊断结脑无特异性。(4)结核病原学相关检查,近年来,结核病原学检查种类繁多,如脑脊液细胞染色检测抗原ESAT-6及PPD,血T-SPOT及脑脊液X-pert检查等,其阳性率虽然不是很高,但多结核性脑膜炎病原学检查有重要价值。(5)头颅影像学检查提示约30%的异常率,体现了其在诊断结脑中的重要性,且可以定位定损伤范围,是诊断结脑的重要工具。总之,由于各种因素的变化,当前结核性脑膜炎的发病人群、临床表现、脑脊液学改变、影像学表现越来越不典型,容易造成临床医生的漏诊或误诊,所以临床医师应该提高警惕,对于结脑患者的各种不典型发病特点及临床表现提高认识,从而提高结脑的正确诊断率。