研究背景与目的:小儿肺炎是儿童易发病,是医院儿科住院疾病谱中占比较大的疾病,国内外研究表明,小儿肺炎住院患者占小儿住院患者总数的24%～65%,严重威胁了患儿的生命安全。目前对小儿肺炎患者研究的资料较多,但一般研究的样本量较少,不够系统;而且近年来,医疗费用在我国经济整体消费中所占的比重明显增高,增加了我国经济的负担;而医疗消耗中住院费用的比重较大,因而,遏制医疗总费用的飞速上涨应该从控制住院费用做起。重庆市目前主要的付费方式为按医疗服务项目付费,表面上看,按单项收费是一种相当科学、见光的收费形式,但实质上易于导致过度诊疗的问题,许多医院为了盈利,过度开处方,增加检查检验的项目,诊疗行为不规范,导致医疗费用过快增长,给医疗体系带来不良影响。目前,成本控制是当代医疗保健系统非常关注的一个问题,其目标是以低成本达到高质量的医疗服务。因此,许多国家正在调整医疗保健体制,使之成为更有效率和经济上可行的体系,高效方法之一就是引入DRGs(Diagnosis Related Groups,疾病诊断相关分类)付费系统。因此,本研究旨在通过分析重庆市两所三级甲等综合医院2010年至2019年10年间近3万名小儿肺炎患者的住院医疗费用的情况,探究导致住院费用结构变化原因以及住院费用快速增长的主要诱因,引入小儿肺炎住院费用DRG路径来规范医疗收费行为,使医疗费用构成趋于合理化。研究内容与方法:本研究采用回顾性分析的方法选取重庆市两所比较有代表性的三级甲等综合医院,按照国际疾病分类(international Classification of diseases,ICD-10)的标准,提取2010年至2019年10年间出院诊断中包含“J10-J18”、“J69”、“J84”、“P23”、“P24”,出院科室为儿科并且年龄14周岁以下的出院患者病案首页信息30123例。排除首页信息不全、重要字段有缺失的,首页信息有错误的,住院费用有异常值情况的,住院费用100元以下的,住院天数0.1天以下的,性别不明的,医保类型有错误的病历信息后,最终29998例患儿入选。全文主要从以下四个方面进行分析研究:(1)对小儿肺炎患者的基本情况、就诊情况和费用构成及时间分布情况进行描述性分析研究;(2)对小儿肺炎患者进行影响因素分析,进而确定决策树结点;(3)基于E-CHAID(exhaustive chi-squared automatic interaction detector,穷举的卡方自动交叉检验)算法的决策树模型的构建,进而建立小儿肺炎住院患者DRG费用路径;(4)软件开发及应用:将小儿肺炎住院患者DRG费用路径开发成网页版软件,医护人员使用操作更加便捷高效。全文使用的统计学方法:(1)将数据导入到Excel表格中,数据分析采用SPSS 22软件进行,单因素采用Mann-Whit-ney U检验和Kruskal-Wallis H检验等非参数检验方法,多因素分析采用logistic回归分析;(2)疾病诊断相关分类(DRGs)方法;(3)基于决策树E-CHAID算法的研究。研究结果:研究共纳入重庆市两所三级甲等综合医院2010年至2019年十年间小儿肺炎住院患者信息29998例。(1)患儿基本情况和就诊情况的描述性分析结果(1)男性患儿(58.3%)多于女性患儿(41.7%);(2)患儿的平均年龄不满1周岁,其中婴儿期患儿(1岁以内)占比84.25%;(3)住院天数4天至9天的患儿占比最高(57.60%);(4)确诊为新生儿肺炎的患儿占比最高,为66.31%;(5)特级护理的人次有4992例,占比16.64%,人均住院费用30899.89元,高出未进行特级护理患儿的192.61%;(6)进行输血的人次有3682例,占比12.27%,人均住院费用38145.77元,高出未进行输血患儿的261.27%;(7)未做手术的患儿占比最高(89.97%),未做手术患儿的人均住院费用最低(11210.78元)。(2)患儿住院费用的构成情况及时间分布情况分析结果(1)费用构成比中最高的为西药费(31.84%),其次为治疗费(22.91%)。(2)小儿肺炎患者住院费用最高的年份为2017年,患儿住院费用最高的季度为第四季度,患儿住院费用最高的月份为1月。(3)患儿影响因素分析结果(1)单因素结果显示性别、年龄、出生地、身份、费别、有无过敏物质、是否首次就诊、住院时长、入院的方式、入院时的病情、有无抢救、病重天数、病危天数、是否需要进入ICU治疗、有无特级护理、有无一级护理、有无二级护理、有无输血、随诊时间、出院方式、转归、肺炎类型、手术个数、合并症个数均对小儿肺炎患者住院费用有统计学意义(P<0.05)。(2)多因素logistic回归分析结果显示导致小儿肺炎患者住院费用升高的主要因素有手术个数的增加、合并症个数的增加、住院天数的增加、抢救次数的增加、病危天数的增加、ICU天数的增加、特级护理天数的增加、一级护理天数的增加、输血次数的增加。年龄上与婴儿期患儿相比,来自于学龄初期和学龄中期的患儿费用更容易高;出生地上相较于重庆市主城区的患儿,来自贵州省、重庆市非主城区、四川省、其他省市的患儿费用高的可能性更大;费别上相较于属于医疗保险的患儿,属于异地医保、居民医保、军队医改、商业保险的患儿住院费用高的可能性更大;在随诊时间上,相较于一月以内来随诊的患儿,需要半年以上来随诊的患儿住院费用更高;从肺炎类型上看,相较于患未特指生物体所致的肺炎的患儿,新生儿肺炎患儿、病毒性肺炎患儿、肺炎链球菌性肺炎患儿、流感嗜血杆菌性肺炎患儿、吸入性肺炎患儿的住院费用高的可能性更大。(3)多因素logistic回归分析结果显示致使小儿肺炎住院患者费用下降的主要因素有:住院次数的增加、二级护理天数的增加。从转归情况来看,相较于死亡的患儿,治愈患儿、无效患儿、好转患儿、未治患儿和其他患儿的住院费用低的可能性较大;在年龄上与婴儿期患儿相比,来自于幼儿启蒙期和学龄前期的患儿费用更容易低;出生地上相较于重庆市主城区的患儿,来自云南省的患儿住院费用低的可能性更大;费别上相较于属于医疗保险的患儿,属于其他医保和自费的患儿住院费用低的可能性更大;在随诊时间上,相较于一月以内来随诊的患儿,需要2～3月和4～6月来随诊的患儿住院费用更低;从肺炎类型上看,相较于患未特指生物体所致的肺炎的患儿,其他细菌性肺炎患儿、间质性肺炎患儿、衣原体肺炎患儿的住院费用低的可能性更大。(4)小儿肺炎住院患者DRG费用路径建立结果基于E-CHAID算法下构建的决策树模型的结果显示,住院天数、肺炎类型、手术个数、特级护理天数、输血次数最终被纳为决策树模型的根节点和决策节点,共生成12个叶子节点,建立了12个小儿肺炎住院费用DRG路径,分别为轻症组、普通组、新生儿轻症组、非新生儿手术组、新生儿轻症手术组、非新生儿特级护理组、新生儿普通组、普通无输血组、新生儿普通手术组、普通输血组、特级护理组、重症监护组。其中最高DRG费用路径为重症监护组,最低DRG费用路径为轻症组,最常用的DRG费用路径为新生儿轻症组。最后编写开发了小儿肺炎患者住院费用DRG路径软件。研究结论和意义:(1)论文提出的是基于决策树E-CHAID算法对小儿肺炎住院患者的DRG费用路径的建立和研究,此算法不仅可以用来对数据进行分析,同样也可以对数据作预测,可以显示住院医疗费用中各影响因素的重要地位,找到发生百分比最高的特征组合;同时,此算法还能显示出各影响因素之间的相关性,能够分析某样本中某因素的作用方式;以树形图为表达形式,更清晰直观,一览无余。(2)对2010年至2019年十年间重庆市两所三级甲等综合医院29998例小儿肺炎患者总体研究情况来看:(1)基于E-CHAID算法下构建的决策树模型的结果显示:住院天数越长、有特级护理、有输血、手术个数越多,其住院费用即越高;肺炎类型结果显示,新生儿肺炎患儿的人均住院费用最高,说明新生儿发育还不成熟,自身免疫比较弱,治疗难度大。(2)通过季度和月份的高发期可以看出,小儿肺炎的高发期主要集中在秋冬时节。(3)十年间,2017年是小儿肺炎患者住院费用最高的一年,是因为2017年9月医改过后,药品零加成,导致2018年和2019年总住院医疗费用下降,同时药占比也呈逐年下降趋势。论文的研究意义主要体现在:(1)通过小儿肺炎患者住院费用DRG路径软件的建立和应用,可以推行到各个临床科室的不同病种中。DRG费用路径软件的建立,有利于分级病情治疗难度和严重程度,通过共享成本较低的医疗卫生服务来遏制住院医疗费用的过快增长。(2)建立DRG路径,对合理配置医疗卫生资源以及促进基本医疗卫生服务平均化都有一定的促进作用,也是革新医药卫生管理体制、创立具有我国特色基本医疗卫生保健制度的关键环节,对我们医疗卫生事业以及人民健康水平的提高都有积极促进作用,利于改善民生。