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第一部分自体带骨膜髂骨移植治疗Hepple V型距骨骨软骨损伤的临床疗效分析背景:距骨骨软骨损伤是引起踝关节长期、慢性疼痛的一种常见疾病。距骨骨软骨损伤（Osteochondral lesion of the talus,OLT）是踝关节疼痛和功能受限制的重要原因[1]。从解剖学角度来看,踝关节负重区的软骨最大厚度约为髋关节和膝关节软骨最大厚度的1/2～3/5（2.7mm vs 3-6mm）[2],因此,踝关节的任何微小损伤都有可能导致局部应力的集中,加速踝关节软骨[2][3]的退变。许多研究表明,踝关节反复扭伤或骨折患者发生距骨骨软骨损伤[4]的概率较高。距骨骨软骨损伤早期无明显征象,疼痛常呈弥漫性、局限性差;晚期主要临床表现为踝关节肿胀、疼痛（负重行走加重）和关节绞索。目前,保守治疗对于早期距骨骨软骨损伤（Hepple分型定义为I期和II期）已有共识,其影像学表现通常为单纯关节软骨损伤[1]。保守治疗主要是减少体育活动,避免剧烈运动,适当休息;关节腔内注射富血小板血浆（Platelet-Rich Plasma,PRP）[10]、体外放射式冲击波治疗,也可以给予口服非甾体类抗炎药物[6]。但对于III-V期距骨骨软骨损伤,尤其是Hepple V期距骨骨软骨损伤的治疗仍存在争议,对于医生和患者来说,治疗过程中存在很大的挑战。目前主要的手术方式包括关节镜下骨髓刺激术（Bone marrow stimulate,BMS）或微骨折术、自体或异体骨软骨移植术、自体软骨细胞或异体软骨细胞移植术或骨膜移植术等[11]。尽管关节镜下骨髓刺激术具有创伤小、恢复快的优点,但它仅对病灶面积小于150 mm2[12]的病灶有效;长期随访研究显示,微创手术后骨囊肿面积增大,导致手术失败,效果不佳,不适用于软骨损伤较大的患者[13][14]。采用自体骨、异体骨或工程骨移植的骨软骨移植正在被广泛应用于大面积的骨软骨损伤,尤其是Hepple V型距骨骨软骨损伤。同种异体骨软骨移植可避免供体并发症,但同时也伴随有排斥反应和疾病传播的风险。自体骨软骨移植通常取自同侧膝关节非负重区骨软骨柱,产生具有良好生物力学性能的透明软骨,但可能导致不可逆的膝关节损伤。而带骨膜自体髂骨移植治疗距骨骨软骨损伤的并发症较少,且髂骨膜含有向软骨细胞和纤维软骨分化的多功能干细胞[7][8][15]。自体骨软骨移植已经被视为治疗距骨骨软骨损伤的有效方法,但供区相关并发症的问题限制了其应用。本研究旨在分析自体带骨膜髂骨移植治疗Hepple V型距骨骨软骨损伤的临床疗效分析。方法:本文回顾性的研究纳入了32例2015年1月至2020年1月手术治疗Hepple V型距骨骨软骨损伤的患者。所有患者均行手术治疗,取同侧髂骨填补距骨骨软骨损伤病损处。采用疼痛视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）及美国骨科足踝协会评分（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）评估术后踝关节疼痛及踝关节功能的改善情况。术后随访时,行踝关节X线正侧位检查及CT检查,评估植骨区骨软骨愈合情况。结果:32例患者（32例踝关节）术后平均随访时间28个月（24-36个月）,均行临床评分和影像学检查。术后3个月及末次随访时,AOFAS评分分别为（80.4±3.6）分和（89.2±6.4）分,较术前评分（49.7±8.1）分明显改善,差异有统计学意义（P＜0.05）。VAS评分分别为（2.1±0.9）分和（1.5±0.8）分,均显著优于术前评分（6.2±1.7）分,差异有统计学意义（P＜0.05）。术后复查X线及CT显示内踝截骨处及骨软骨移植处愈合良好。32例患者末次随访无并发症,所有患者供区部位无术后并发症发生。小结:自体带骨膜髂骨移植治疗Hepple V型距骨骨软骨损伤,可有效缓解踝关节疼痛,显著改善踝关节功能,临床疗效显著。第二部分富血小板血浆注射与体外冲击波治疗慢性足底筋膜炎的疗效分析:一项前瞻性比较研究背景:足底筋膜炎（Plantar fasciitis,PF）是一种自限性疾病,是成人足跟疼痛的常见原因[1]。40-70岁中老年人群是高发人群。主要原因是由于生物力学的变化和足部结构的变化导致足底筋膜无菌性炎症和筋膜退行性变[3,4,5]。并且,久坐、长期站立、运动负荷过重和肥胖（BMI＞30Kg/m2）是常见的诱发因素[6,7]。PF的临床表现主要为足跟疼痛不适,常伴有足底中心压痛。它的特点是,当患者早上迈出第一步或长时间不动起身时,脚后跟剧烈疼痛和肿胀。随着活动的增加,疼痛症状减轻,但随着行走距离或站立时间的增加,疼痛症状加重。PF有多种治疗方法,主要有保守治疗和手术治疗。但是尚没有确切治愈的方法。保守治疗包括减重或不负重、非甾体抗炎药（Nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAI Ds）、伸展腓肠肌、比目鱼肌和足底筋膜、矫形鞋垫、糖皮质激素、体外冲击波治疗（Extracorporeal shock wave therapy,ESWT）、注射富血小板血浆（Plateletrich plasma,PRP）等,主要目的是减轻局部的炎症反应[8,9]。然而,经过严格的保守治疗无效者可能需要手术干预,但据报道,只有10%的患者接受手术治疗。手术治疗包括软组织松解、足底神经松解、跟骨截骨、跟骨刺切除等[11,12]。但手术创伤大,价格高,术后效果一般,手术治疗临床推广效果欠佳。虽然有很多治疗PF的方法,但目前还没有黄金标准。NSAIDs治疗PF的机制是通过抑制环氧化酶（Cyclooxygenase,COX）和抑制前列腺素（Prostaglandins,PGs）的合成来产生抗炎镇痛作用。然而,长期大量使用NSAIDs可引起胃粘膜损伤、胃出血甚至胃穿孔等不良反应。治疗足底筋膜炎的鞋垫有很多种。鞋垫的作用是通过提供减震垫来减轻脚后跟的压力,同时为足弓内侧提供支撑来减轻足底筋膜的压力。但该方法缺乏长期随访或样本量小,尚需进一步研究[14]。皮质类固醇注射通常用于保守性、非侵入性干预失败后的顽固性PF。皮质类固醇强有力的抗炎作用能加速缓解疼痛的过程。然而,它的使用也伴随着相关并发症,比如应用部位感染、足跟脂肪垫萎缩和足底跖筋膜断裂。目前文献报道ESWT和PRP在治疗PF方面取得了较好的效果,ESWT作用于骨骼肌组织后会引起P物质的改变。P物质是分布在神经纤维中的一种神经肽。它与疼痛的传播有关。ESWT能在短时间内释放P物质,降低其在神经纤维中的浓度,从而减轻疼痛[18]。PRP是一种由自体全血离心获得的高浓度血小板血浆。已证实PRP含有血小板衍生生长因子（Platelet-derived growth factor,PDGF）、转化生长因子-β1等多种生长因子（Transforming growth factor-β1,TGFβ1）,转化生长因子-β2,（Transfor-ming growth factor-β2,TGF-β2）、胰岛素样生长因子（Insulin-like growth factor,IGF）、表皮生长因子（Epidermal growth factor,EGF）、血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor,VEGF）等多种生长因子。这些生长因子在组织修复和再生中发挥重要作用[19,20]。虽然关于PF保守治疗的文献比较多,但ESWT与PRP的远期疗效及临床疗效比较尚无文献。本前瞻性研究的目的是比较注射富血小板血浆（PRP）与体外冲击波治疗（ESWT）对慢性足底筋膜炎患者的疗效。方法:将100例足底筋膜炎患者随机分为两组（A组和B组）,每组50例。患者分为A组注射自体PRP和B组接受ESWT治疗,在治疗前及治疗后3、6、12、24个月,进行包括美国骨科的足踝协会（AOFAS）评分及视觉模拟量表（VAS）疼痛评分,并对所有患者在治疗前进行MRI及B超检查,以确定足底筋膜炎的诊断。结果:A、B两组均无严重并发症发生。并在足底筋膜炎的治疗中取得了良好的效果。两组治疗后3个月AOFAS评分比较,差异无统计学意义。A组治疗后3、6、12、24个月AOFAS评分分别为91、85、84、80。B组AOFAS评分分别为89、85、83、79。两组患者治疗前较治疗前均有显著改善（P＜0.01）。小结:PRP和ESWT治疗慢性足底筋膜炎是安全可行的。但长期效果并不特别令人满意。结论:自体带骨膜髂骨移植治疗合并软骨下骨囊性变的Hepple V型距骨骨软骨损伤,修复距骨骨软骨缺损,有效缓解疼痛,明显改善踝关节功能和提高生活质量,是一项确实有效的手术方法。对于足底筋膜炎的患者,本研究表明PRP和ESWT治疗慢性足底筋膜炎是安全可行的选择。但长期效果并不特别令人满意。