研究目的评价电针治疗中风后急迫性尿失禁的近、远期疗效和安全性。材料与方法1.病例来源与分组1.1病例来源：所有纳入的中风后急迫性尿失禁患者均系中国中医科学院广安门医院针灸科门诊和住院患者,发病时间在1个月—1年之间。治疗组和对照组各纳入30例,其中治疗组1例、对照组4例入组后拒绝参加试验,故删除。实际完成治疗组29例,对照组26例。1.2随机分组：采用区组随机方法。使用不透光随机信封对进行随机分配方案的隐藏。1.3盲法：评价者及数据处理者盲。2.诊断及纳入标准2.1诊断标准国际尿控学会标准：(1)由脑卒中引起的膀胱和尿道功能障碍；(2)伴有强烈尿意的不自主性漏尿,表现为尿频、尿急、尿失禁,患者虽知尿意,但控制排尿困难；(3)尿流动力学检查示：无抑制性逼尿肌收缩／逼尿肌反射亢进：膀胱充盈期间,存在逼尿肌不自主收缩,这种收缩可以是自发性的,也可以是诱发的,但是不能被意识所抑制。诱发因素包括咳嗽、快速充盈、按压耻骨上部位等。符合前2条即可诊断,第3条供参考。2.2纳入标准(1)符合诊断标准：(2)由于中风所致的急迫性尿失禁,发病时间在1个月-1年之间；(3)年龄在18岁-75岁；(4)生命体征平稳,意识清醒,能配合检查和治疗;(5)住院及门诊患者；(6) Barthel指数≥40分；(7)自愿参与本研究课题。2.3排除标准(1)有下列疾病者：下尿路梗阻(膀胱结石或肿瘤)；下泌尿道感染；子宫或直肠脱垂、膨出；患有严重的心脏疾患；有肝肾功能损害；脊髓和其他脑病所致的急迫性尿失禁；(2)由于前列腺增生所致的急迫性尿失禁；(3)不能配合检查和治疗者；(4)BP<100/70mmhg；(5)中风前即有尿失禁。3.治疗方法3.1治疗组(电针组)取穴：次髎、中髎、会阳,均取双侧。定位及操作要点：以髂后上棘与督脉垂直连线为边长,向下作一等边三角形,此等边三角形的顶点即为第3骶后孔(中髎穴)。在中髎穴外上方第2骶后孔处为次骼穴。用4-5寸毫针向下斜刺入次髎、中髎穴3-4寸,双侧通电后可见会阴表浅肌收缩,腿内旋、足跖曲,此为操作正确标志。尾骨尖旁开0.5寸为会阳穴。用3寸毫针直刺2.5寸,局部酸胀感。得气后,分别连结HANS ACUTENS电极于双侧次髎、中髎、会阳,频率2／15HZ,渐增大电流至不能耐受为度,持续电针40分钟。电针治疗每天1次,周六、周日休息,连续治疗4周。3.2对照组(药物配合膀胱训练组)：药物：舍尼停2mg,Q12h,p.o；膀胱训练：向病人解释膀胱训练治疗尿失禁的合理性；8am-8pm期间,让病人每隔1.5小时排尿1次,待无尿失禁后,再延长至2小时1次,直至每4小时排尿1次。训练期间,病人保持正常饮食,不必限制液体摄入。为不影响患者睡眠,夜间不需训练。连续治疗4周。3.3基础治疗：基础药物治疗与基础针灸治疗：继续使用控制原发疾病的药物(如阿司匹林、降压或降糖药等)；基础针灸治疗偏瘫、失语的腧穴：合谷、曲池、足三里、丰隆、太冲、百会、肩三针、廉泉等和PT及0T。但禁用可能影响膀胱功能的其它中西药物和疗法。4.疗效观察4.1主要结局指标(1) 24小时尿垫称重患者每2-4小时更换尿垫,由专人将24小时内更换的所有尿垫称取重量并记录(只记录来不及控制而尿到尿垫上的量,基线、疗后使用的尿垫数须一致。若患者能自主控制排尿,则撤除尿垫排尿,排尿到厕所或尿壶内,不记为失禁量；排尿后重新铺上尿垫。)(2)尿失禁频次等级得分比较将患者治疗28天与基线临床症状评分中尿失禁频次等级得分进行比较,总结出尿失禁频次等级得分明显改善(≥3分)者,并将针刺治疗组与对照组中尿失禁频次等级得分明显改善(≥3分)者进行比较,通过卡方检验来比较两组疗效。尿失禁频次等级得分≥3分表示无失禁或1周偶有1次失禁。4.2次要结局指标临床症状评分根据尿失禁、尿频、尿急、大便失禁和夜尿的有／无及程度分别评分为0,1,2,3,4。0分为正常,最高12分。观察期间,患者或家属要随时记录失禁次数。最后评价24小时尿垫测重量和失禁程度量表。以上评定由接受过专门训练的医师按照临床观察量表评价记分；并保证评价者不知道纳入患者分组情况。4.3安全性评价：记录治疗过程中和疗后出现的晕针、感染、滞针、皮下血肿、剧痛和盆腔功能紊乱等不良反应。如果患者出现上述不良反应,应随防至各项指标完全正常时为止。5.统计分析方法使用SPSS10.0统计分析软件进行统计分析。24小时尿垫称重、尿失禁程度量表统计疗前与治疗4周、治疗半年比较用秩和检验(因数据不符合正态分布)；尿失禁频次等级得分比较使用卡方检验进行统计分析；治疗前后尿失禁程度量表评分等,用t检验进行统计分析；对于脱落的病例在4周的治疗期间采用ITT分析方法,对缺如的数值采用最后一次评价所得的数值代替。研究结果1.两组基线情况比较治疗组与对照组治疗前在性别、年龄、病程、病情程度方面的差异无统计学意义(P>0.05),表明两组之间具有可比性。2.疗效分析尿垫测重比较：治疗组基线尿垫重924.90±451.02克;治疗2周后841.85±684.80克;二者比较P=0.182；治疗4周后566.74±518.95克：二者比较P=0.000；对照组基线尿垫重978.58±510.95克：治疗2周后1069.31±676.33克：二者比较P=0.331；治疗4周后892.98±588.58克;二者比较P=0.199；治疗组与对照组比较基线比较P=0.940,治疗2周后二者比较P=0.278;治疗4周后二者比较P=0.019;结果表明：与基线比较,电针4周,治疗组尿垫称重减少358.16克,差异有统计学意义(P<0.05)；对照组减少仅85.6克,差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗4周比较,差异326.24克,电针组疗效明显优于对照组(P<0.05)。治疗后24小时尿垫测重的权重均差及95%可信区间如下：治疗2周WMD-230.28(95%CI-590.85 to 130.29)治疗4周WMD-304.02(95%%CI-584.71to-23.33)。尿失禁频次等级得分比较：尿失禁频次等级得分治疗组基线为3.83±0.47,对照组基线为3.92±0.27,二组比较P=0.366>0.05；治疗4周后治疗组为2.03±1.57,对照组为3.62±0.64,二组比较P=0.000<0.05。按计数资料比较,基线与治疗后的尿失禁频次等级得分之差大于3的病例数,治疗组为11,对照组为0。经卡方检验,二组比较P=0.000。结果显示：在减少尿失禁次数方面,电针组疗效显著,经治疗4周,11例(37.9%)无失禁或仅偶有1次／周,明显优于对照组(0例)(P<0.05)。治疗后尿失禁频次等级变化的比值比及95%可信区间如下：OR 32.95(95%CI 1.83 to 594.60)。尿失禁程度量表得分比较：治疗组基线得分8.90±1.90;治疗2周后6.97±2.23,与基线比较P=0.000；治疗4周后4.76±2.71,与基线比较(采用秩和检验)P=0.000；随访半年(19例)5.11±2.62,与基线比较(采用秩和检验)P=0.000；随访1年6.06±2.70,与基线比较P=0.001。对照组基线得分8.96±1.48;治疗2周后8.81±1.86,与基线比较P=0.404；治疗4周后7.81±1.98,与基线比较P=0.000；随访半年(22例)7.18±2.89,与基线比较P=0.014；随访1年7.28±2.85,与基线比较P=0.030。治疗组与对照组基线比较P=0.889,治疗2周后二者比较P=0.002;治疗4周后二者比较P=0.000;随访半年二者比较P=0.022；随访1年二者比较P=0.203。结果表明：电针组治疗2周、4周和疗后半年随访均能显著减少患者尿失禁程度(P<0.05),疗效优于对照组(P<0.05)。治疗后尿失禁程度量表得分的权重均差及95%可信区间如下：治疗2周WMD-1.84(95%CI-2.92 to-0.76)治疗4周WMD-3.05(95%CI-4.30 to-1.80)半年后WMD-2.07(95%CI-3.53 to -0.61)1年后WMD-1.22(95%CI-2.69 to 0.25)3.安全性分析在本试验中对照组有1人出现不良事件(患者死亡),此不良事件与尿失禁治疗无明显相关性。电针治疗组29例(580次电针治疗)无1例次出现晕针、感染、滞针、皮下血肿、剧痛和盆腔功能紊乱等不良反应。讨论1.研究对象的选择尿失禁是脑血管病的后遗症之一。脑血管疾病早期,尿失禁的发生率大约为51%—83%,随着时间的推移,尿失禁的发生率会逐渐下降。中枢神经系统排尿通路突然损伤后,有时会出现一段时间的逼尿肌反射消失和脑休克,通常发生在脑血管意外的初始阶段,大多数患者会逐渐恢复,与认知障碍、糖尿病、失语症、及尿路感染明显相关。大脑休克急性期过后,常见的尿动力学表现是逼尿肌反射亢进。因此我们选择中风所致的急迫性尿失禁患者发病时间在1个月-1年之间,在大脑休克急性期之后,为尿失禁症状明显并且持续存在的患者。2.观察指标的选择尿垫测试是将尿失禁定量化研究的指标,包括1小时尿垫测试,2小时尿垫测试,12小时尿垫测试,24小时尿垫测试。1小时尿垫试验被ICS推荐使用,由于需要在1h内完成一定的运动,因此,对年老、体弱、心肺功能不全者应慎用。24小时尿垫测试被认为是区别尿失禁的重要工具,有研究发现24小时的测试对确定尿失禁的程度是最可靠的,被认定是定量化研究尿失禁的金标准。本次试验研究对象为中风后急迫性尿失禁患者,患者大部分并发肢体功能障碍、认知下降,出现偏瘫、共济失调、运动执行能力减退等症状,因此不能完成规定的活动,进行1小时尿垫测试存在相当的难度。24小时尿垫测试可以反映在真实的生活状态下患者尿失禁程度,因此我们选择24小时尿垫测试为最重要的疗效评价指标。3.对照组药物及训练方法的选择托特罗定(Tolterodine):是一种新型强效毒蕈碱受体拮抗剂,对毒蕈碱受体具有高亲和性和专一性。托特罗定口服后经肝脏代谢成为其主要药理作用的活性代谢产物5-羟甲基衍生物,也具有抗胆碱活性作用,两者对M受体均具有高选择性,对其他神经递质的受体和潜在的细胞靶点作用或亲和力均很弱。因其良好耐受性及安全性,在第三届国际尿失禁咨询委员会中被指定为治疗OAB的A级推荐药物。行为治疗中的膀胱训练可重新恢复膀胱的控制能力,通过提高排尿反射反馈抑制来减少不随意的逼尿肌收缩,进而增加排尿量和间隔时间,或通过减少尿频以改善排尿模式,可有助患者改变排尿习惯,建立正常的排尿频率从而增加膀胱容量和减少逼尿肌不稳定,提高患者自行控尿能力。基于以上原因,我们对照组选择药物托特罗定2mg,Q12h,p.o配合定时排尿的膀胱训练为干预措施。4.针刺治疗穴位及操作方法的选择八骼穴位于腰骶部,当髂后上棘与后正中线之间,适对第1、2、3、4骶后孔处。电针八骼穴,实际是通过络脉或者经别等刺激S1-S4骶神经的神经分布区域,被动引起逼尿肌和膀胱内括约肌节律性收缩舒张运动,增二者之间的协调功能,反射性刺激、兴奋脊髓及高级排尿中枢。会阳穴为膀胱经入内属肾、络膀胱之处,也是膀胱经与督脉交会之处,有疏调腰膂、温阳利水、助膀胱气化的功能。会阳穴传入神经恰与支配膀胱的传入神经相互重叠多个神经节段,故推测针刺会阳可以调节膀胱功能。《灵枢·癫狂》曰：“内闭不得溲,刺足少阴、太阳于骶上以长针。”现代医家临床体会,八髎穴针深2-3寸,上、次髎感应向少腹前阴和盆腔附件放散。中、下髎向前阴和肛门放散,多用来治疗生殖系统、泌尿系统和肛门疾患。相关现代医学认为,脉冲电刺激具有刺激运动传出神经和传入神经的双重功能。电针八髎穴,能疏通经气,活血化瘀,从而达到行气血,营阴阳,利关窍,恢复排尿功能的作用。因此,我们选择双侧次髎、中髎、会阳,深刺加电针为治疗组干预措施。5.电针治疗中风后急迫性尿失禁的疗效分析尿失禁中医属“小便不禁”范畴,其发病多因湿热、气结、瘀血阻碍膀胱气化或肾阴、肾阳不足致膀胱气化不利所致。如《素问·宣明五气论》曰：“膀胱不利为癃,不约为遗溺”,《诸病源候论·小便不禁候》日：“小便不禁者,肾气虚,下焦受冷也,…不能温制其水液,故小便不禁也”。次骼、中髎、会阳三穴均为膀胱经腧穴,其经“抵腰中,入循脊,络肾,属膀胱”,其经别“别入于肛”,与会阴部直接联系,针之可振奋膀胱经之阳气,除湿热、气结、瘀血；更重要的是,次髎、中髎深处为膀胱所在,深刺可使经气直至病所,直接调节膀胱气化功能。“刺之要,气之而有效”,故深刺次髎、中髎、会阳三穴以使气至病所,使用电针加强刺激量,可疏调膀胱经气,使膀胱气化有权,开阖有度而获效。临床研究结果表明：①电针次骼、中骼、会阳4周治疗中风急迫性尿失禁(病程1月以上)可以显著减少患者的尿失禁量和失禁次数,改善尿失禁相关症状,其疗效可持续6月和1年,明显优于目前的一线治疗措施。②电针疗法安全、无副作用,值得临床推广应用。6.创新点首次进行针灸治疗膀胱活动过度症系统评价。本试验是首次以24小时尿垫测试为指标来评价针灸治疗尿失禁临床疗效,24小时尿垫测定是国际公认量化评价尿失禁程度的金指标。7.研究特色本试验是在前期预试验基础上进行的规范化研究,科室数位名老中医针灸治疗中风后尿失禁有多年的临床经验,前期临床试验结果电针方案治疗中风后尿失禁的有效率是76%。本试验是在系统评价基础上进行的临床观察,研究设计及质量控制均按照最新国际规范执行,观察指标及对照组治疗均为国际认可并推荐。结论电针次髎、中髎、会阳治疗中风后急迫性尿失禁(病程1月以上)临床疗效确切,可以显著减少患者的尿失禁量和失禁次数,改善尿失禁相关症状,其疗效可持续6月和1年,明显优于目前的一线治疗措施。远期疗效好,副作用小,值得临床推广。