如何使病人用低廉的费用享受到优质的医疗护理服务,满足“以病人为中心”的要求和高质量有效率的服务,已成为卫生行业的重大课题。护理管理者必须思考如何在医疗服务过程中,让病人最大限度地合理使用“医疗费用”。针对某一病种和手术采取临床路径(Clinical Pathway,CP)是一种行之有效的途径,可以达到改善病人服务和有效利用卫生资源的目的。临床路径于20世纪80年代后期在美国得到研究并用于护理管理,作为缩短住院日的手段,现今已在西方发达国家推广应用,并开始应用于心脏手术病人,而在我国则处于刚刚起步阶段。本课题通过确立非体外循环冠脉搭桥术(Off-pump Coronary Artery Bypass Grafting,OPCAB)病人术后ICU监护期间临床路径和临床方案、研究关键临床方案的安全性和可行性、进行临床路径实施的效果评价,旨在为促进临床路径在其它心脏手术病人中的推广应用提供科学可行的依据。研究共分为三部分。第一部分 OPCAB病人术后监护期间临床路径和临床方案的确立 本研究选择OPCAB病人为研究对象,选择对住院时间和住院费用影响最大的术后ICU监护期间作为研究阶段。调查确定OPCAB术后监护期间的诊疗护理项目,确定诊疗过程的主要环节,由此设计OPCAB病人术后早期ICU监护期间的3天临床路径。与此同时,设计了与临床路径相配套的5个临床方案,即早期拔管方案、早期活动方案、疼痛控制方案、胃肠功能恢复方案和褥疮预防方案。第二部分 OPCAB术后早期拔管对病人预后的影响在第一部分的临床路径的确立中,业已明确气管插管的拔除是OPCAB病人术后诊疗过程中的重要环节和关键步骤。本研究以64例OPCAB病人为研究对象,按术后气管插管的拔除时间将他们分为早期拔管组(EE组,n=35)和延迟拔管组(LE组,n=29),EE组在术后8h内拔除气管插管。观察记录各监测指标,以探讨早期拔管在OPCAB病人中的可行性及安全性。研究结果表明:①两组病人拔管后10min的收缩压值较其拔管前显著升高(P<0.05),拔管后30min与拔管前无显著差异(P>0.05);拔管前后的心率、舒张压、氧饱和度、中心静脉压和肺动脉嵌压均无显著差异(P>0.05)。②两组病人拔管前后pH、<WP=6>PaCO2和PaO2与拔管前无显著差异(P>0.05)。③术后3d内两组病人平均房颤发生率无显著差异(P>0.05)。④术后主要并发症发生率在两组之间无显著差异(P>0.05),其中LE组的肺不张及肺炎的发生率高于EE组;⑤EE组病人住ICU时间和术后住院时间显著少于LE组,住院费用亦显著低于LE组(P<0.05)。上述结果表明,早期拔管是安全可行的,在OPCAB病人临床路径的实施中应抓好早期拔管这一重要环节,完成临床路径的预期安排。第三部分 OPCAB病人术后监护期间临床路径实施的效果评价OPCAB病人64例,按是否进行临床路径管理分为试验组和对照组,试验组30例,术后进入临床路径;对照组34例,术后按常规进行监护治疗。本研究旨在从医疗服务质量和费用、病人满意度和健康教育掌握程度等方面评价临床路径实施的效果。 研究结果表明:①试验组病人的术后首次下床活动时间和首次排便时间显著早于对照组(P<0.01),试验组所有病例在术后48h内进行首次下床活动;两组病人气管插管拔管时间无显著差异(P>0.05),但试验组平均拔管时间少于对照组。②试验组病人术后并发症包括再次气管插管、肺不张、肺炎、低心排综合症、出血、肾功能不全、胸腔积液、心律失常和精神症状的发生率与对照组之间无显著差异(P>0.05),但试验组肺不张、肺炎的发生率低于对照组。③试验组与对照组病人住ICU时间无显著差异(P>0.05),但前者住ICU时间短于后者;试验组术后住院时间非常显著地短于对照组(P<0.01),住院费用亦显著低于对照组(P<0.05)。④满意度调查结果显示,试验组病人对“护士沟通能力”“术后配合介绍”“ICU内健康教育”“康复知识教育”这4项的满意度显著高于对照组(P<0.05),其余项目在两组之间无显著差异。⑤两组病人对健康知识掌握程度的结果显示,试验组病人对“人员环境”“留置管道”“术后活动”“疼痛管理”“防止便秘”“排便护理”和“病房康复”等方面的健康教育知识的掌握程度比对照组好,两者之间差异显著(P<0.05),其余项目在两组之间无显著差异。上述结果表明,OPCAB临床路径的实施可促使医护人员及时完成监护诊疗工作,提高医疗护理质量,缩短术后住院时间和住院费用,有效利用卫生资源;临床路径实施为病人治疗护理提供一标准化模式,促使医患双方共同促进病人的术后康复进程,最终达到提高病人满意度的目的。