研究背景急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)是危及人类健康及生命安全的主要急危重症之一,其发病病理改变是冠状动脉粥样硬化的不稳定斑块发生损伤、破裂导致激活血小板,激活的血小板聚集形成冠状动脉内血栓、阻塞管腔,导致病变血管供血范围内的心肌发生缺血性坏死。因此抗血小板治疗是STEMI早期治疗中的重要、关键步骤。近年来的研究表明：纤维蛋白(原)和血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa (GPⅡb/Ⅲa)受体结合是血小板聚集的最终共同通道,GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂是阻断这一最终通道的强效药物,对于抑制血小板聚集、血栓形成起关键作用。目前关于血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂应用的研究包括在STEMI患者治疗中的用法(静脉输入、经皮冠状动脉介入治疗术中冠脉内推注)、用量、应用时期(发病早、中、晚期)、与其他药物合用的对比研究以及应用后的近期重要不良心血.管事件发生率、出血并发症的发生率、远期生存率和对心功能的影响。然而在临床工作实践中观察到在STEMI患者中经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention, PCI)术前早期应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(主要是替罗非班)者,其PCI术中可见罪犯冠脉血管自发性再通率高、无复流发生率低,甚至当PCI术中发生无复流时,给予替罗非班冠脉内注射者,可以改善慢血流及无复流现象。已知STEMI患者冠脉内血栓以富含纤维蛋白的红色血栓为主,冠脉内给予替罗非班可以改善慢血流及无复流现象仅用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂的抗血小板作用难以完全解释,因为红色血栓的减小、消失必然以纤维蛋白网的解聚为基础,而目前替罗非班的研究中没有关于对与纤维蛋白溶解方面的相关报道。因此,假设替罗非班的抗血小板作用与血栓的溶解与纤溶系统的影响存在关联。目的通过观察对比STEMI患者早期静脉应用替罗非班与不用替罗非班对照组的纤溶活性指标变化,探讨STEMI患者早期静脉应用替罗非班与机体纤溶活性之间的关系,为STEMI患者早期应用替罗非班治疗提供试验依据。研究对象和方法研究对象：入选2009年7月至2010年12月本院58例急诊入院,胸痛发作时间在12小时以内的STEMI患者。入选标准：符合(1)胸痛发作并持续30 min以上休息不缓解,且应用硝酸酯类药物不能缓解；(2)体表心电图显示至少2个肢体导联或胸导联ST段抬高≥2mm或者有新出现的左束支传导阻滞；(3)血浆中肌酸激酶混合型同工酶(CK-MB)和/或肌钙蛋白I(cTnI)浓度大于正常值上限的3倍；(4)就诊前未曾接受抗凝治疗(如肝素或低分子肝素)及替罗非班治疗。排除标准：(1)急性非ST段抬高型心肌梗死；(2)急性STEMI发病时间超过12小时以上；(3)近期内有重大手术、外伤史、脑血管意外发作史或有出血性疾病和血小板减少症及DIC倾向；(4)已知抗血小板药物过敏史；(5)就诊前已接受抗凝治疗(如肝素或低分子肝素)及替罗非班治疗。方法：入选病例按随机数表法随机分入对照组和试验组。32例入选对照组,26例入选试验组。入院时2组均即刻给予口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300mg,以后每天给予阿司匹林片100mg,氯吡格雷75mg口服,同时给予低分子肝素5000u,每天两次皮下注射7-8天。试验验组入院即予替罗非班注射液(欣维宁,武汉远大制药)先按10μg/Kg静脉推注,3分钟以上推注完毕,而后再以0.15μg/Kg/min微量泵泵入36小时。观察指标及采集方法：2组分别于开始治疗前、治疗12小时、36小时及治疗第7天抽取上肢肘静脉血,以ELlSA法定量测定t-PA、PAI-1含量,以乳胶凝集法测FDP浓度。数据处理：所有数据均以统计软件包SPSS 17.0处理。结果2组临床资料之间基线的比较2组患者在年龄、性别的构成比、基础疾病、发病后就诊时间方面的差异无统计学意义,有可比性。两组纤溶系统参数比较：试验组治疗前血浆t-PA(0.83±0.30 IU/ml)、PAI-1 (12.10±1.98 AU/ml)及FDP(3.76±0.91mg/ml),治疗第12小时t-PA(1.15±0.28 IU/ml)、PAI-1(9.27±1.77AU/ml)及FDP(4.53±1.10mg/ml)、36小时t-PA(1.54±0.32 IU/ml)、PAI-1(7.83±1.82 AU/ml)及FDP(5.23±1.21mg/ml)治疗第7天t-PA(0.90±0.24 IU/ml)、PAI-1(11.71±1.81 AU/ml)及FDP(3.54±1.27mg/ml)；对照组治疗前血浆t-PA(0.87±0.28 IU/ml)、PAI-1 (11.71±2.17 AU/ml)及FDP(3.51±1.27mg/ml),治疗第12小时t-PA(0.80±0.31 IU/ml)、PAI-1(11.82±2.18AU/ml)及FDP(3.42±1.22mg/ml)、36小时t-PA(0.85±0.23IU/ml)、PAI-1(12.75±1.58 AU/ml)及FDP(3.57±1.10mg/ml)治疗第7天t-PA(0.84±0.23IU/ml)、PAI-1(12.92±2.37 AU/ml)及FDP(3.68±1.31mg/ml)；①2组组间比较：治疗开始前t-PA、PAI-1、FDP血浆含量差异无统计学意义(p>0.05),治疗第12小时、36小时试验组较对照组t-PA、FDP血浆含量升高,PAI-1血浆含量降低,差异有显著统计学意义(p<0.05),治疗第7天2组t-PA、PAI-1、FDP血浆含量差异无统计学意义(p>0.05)；②试验组组内比较：治疗开始、治疗第12小时、治疗第36小时血浆t-PA、FDP含量呈进行性升高,两两比较差异有统计学意义(p<0.05),PAI-1含量呈进行性下降,两两比较差异有统计学意义(p<0.05),治疗第7天t-PA、FDP血浆含量较12小时、36小时降低,PAI-1含量较12小时、36小时升高,差异有统计学意义(p<0.05),t-PA、PAI-1、FDP血浆含量与治疗开始无统计学差异(p>0.05)；③对照组组内比较：治疗开始、治疗12小时、治疗36小时、治疗第7天差异无统计学意义(p>0.05)。结论1在STEMI患者早期静脉应用替罗非班,可使血浆t-PA含量升高,PAI-1含量降低,FDP含量升高。2在STEMI患者中,早期静脉应用替罗非班通过升高t-PA含量、降低PAI-1含量及活性增强体内纤溶系统活性,通过纤溶系统活性增强,致使冠脉内已经形成的血栓纤维蛋白网解聚(血浆FDP含量升高),血栓消融,血栓负荷减轻,血管再通。