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背景周围型肺癌(peripheral lung cancer,PLC)是指位于肺段以下支气管直到细小支气管的肺癌,以腺癌、鳞癌多见,其早期影像学征象多表现为肺外周孤立结节,近年来其发生率有明显上升趋势,且由于其早期症状不明显、确诊起来较中央型肺癌困难、不易与其他结节样疾病鉴别等原因致使大多数周围型肺癌患者诊断时已属中晚期,丧失了手术机会。所以早期诊断和治疗对改善PLC的预后十分关键。肺外周病变的病理学检查是其临床诊断金标准。目前,临床上诊断周围型肺癌的方法较多,常见有X线平片、胸部CT、PET-CT、肺部肿瘤标志物、痰脱落细胞学检查等作为常规筛查手段可以提高PLC的检出率,为PLC的诊断提供间接证据,纤维支气管镜检查、CT引导的经皮肺穿、电视胸腔镜及开胸肺活检等可以获得组织病理学检查,为PLC的诊断提供直接证据。纤维支气管镜作为一种微侵入的检查方法,已成为诊断肺癌的主要临床方法之一。肺外周病变超出支气管镜的可视范围,是支气管镜检查的盲区,常规支气管镜检阳性率仅为30%左右,支气管镜下痰检及灌洗阳性率亦不高,因此如何对肺外周孤立结节进行活检成为了一直困扰医学工作者的一大难题。导向鞘引导的超声支气管镜(endobronchial ultrasonography with guide-sheath,EBUS-GS)是一种支气管镜介导的微创诊断技术,可获得支气管树、周围肺实质及纵膈结构的可视化图像,弥补了普通支气管镜仅能看到管腔内病变而无法观察到管壁及临近组织结构变化的不足。虚拟导航支气管镜(virtual bronchoscopic navigation,VBN)系统通过将患者胸部CT扫描的图像经过计算机软件处理,得到虚拟的肺部三维可视化模型,与电子支气管镜视频同步将气管镜引导至肺周围病变部位。目前倾向于将二者结合使用,或可提高周围型肺癌的诊断率及诊断效率。目的探讨经导向鞘引导的超声支气管镜(EBUS-GS)结合虚拟导航支气管镜(VBN)对周围型肺癌的诊断价值和安全性。方法收集2015年12月至2016年12月期间我科经胸部X线片或者胸部CT被疑诊为周围型肺癌并接受支气管镜进一步诊断的患者158例,男性74例,女性60例,年龄在24-75岁之间,中位年龄60岁。根据有无VBN辅助引导EBUS-GS将研究对象随机分为NVBNA组(EBUS-GS组)及VBNA组(VBN辅助EBUS-GS组),NVBNA组83人,VBNA组75人,均于我科支气管镜室行支气管镜检查,由经过严格培训、能够规范应用内镜的医生操作。伦理审查委员会批准了这项研究,同意入组的患者均需签署知情同意书。所有患者均需先行常规支气管镜检查,常规支气管镜下未见异常的再根据分组情况进一步检查,若常规镜下看见病变则剔除出组,NVBNA组剔除了6人,实际入组77人,VBNA组剔除4人,实际入组71人。NVBNA组患者由操作医生根据患者胸部CT影像上结节的位置辅助引导EBUS-GS到达目标病灶,VBNA组则由VBN辅助引导EBUS-GS通往目标病灶。EBUS-GS到达目标病灶附近后,探及典型异常低回声的取盲检,对病灶位置没把握或未探及病灶的由操作者决定是否取盲检。根据最终所得病理结果比较两组干预手段分别对周围型肺癌的诊断率、可视率、并发症及操作时间等。结果(1)VBNA组可视率为87.5%(56/64),NVBNA组对病灶的可视率为81.4%(57/70),P=0.334;对8~20mm(含20mm)直径肺结节的可视率VBNA组为72.7%(16/22),NVBNA组为65.5%(19/29),P=0.583;21~30mm(含30mm)肺结节中,VBNA组可视率为95.2%(40/42),NVBNA组的可视率为92.7%(38/41),P=0.625。肺结节可视率的组间差异无统计学意义。而不同大小肺结节可视率的组内比较是有统计学差异的,即VBNA组和NVBNA组21~30mm肺结节的可视率均显著高于8~20mm肺结节的可视率(P<0.05),总的21~30mm肺结节的可视率(94.0%)亦高于8~20mm肺结节的可视率(68.6%),差异有统计学意义(P<0.001)。(2)VBNA组的诊断率为78.1%,NVBNA组的诊断率为75.7%,诊断率无统计学差异(P=0.838);对8~20mm大小肺结节的诊断率VBNA组为72.7%,NVBNA组为62.1,无统计学差异(P=0.424);对21~30mm大小肺结节的诊断率VBNA组为83.3%,NVBNA组为82.9%,无统计学差异(P=0.961)。(3)EBUS-GS肺活检的总体诊断率为76.9%(103/134),探头位置位于病变内部的诊断率(93.2%)和探头临近病变的诊断率(79.5%)明显高于探头在病变之外的诊断率(14.3%),且差异有统计学意义(P<0.001),直径21~30mm结节的诊断率(83.1%)高于8~20mm结节的诊断率(66.7%),差异有统计学意义(P=0.028);(4)本实验中VBNA组的支气管镜操作总时间为25.23±4.78min,NVBNA组为26.68±6.01min,差异无统计学意义(P=0.524),确认病灶位置的时间VBNA组为5.79±1.33min,NVBNA组为9.79±1.50min,差异有统计学意义(P<0.001)。(5)取得病理结果的134人中,无气胸、胸痛、咳嗽、严重气喘等不良反应,无严重不良事件发生。VBNA组仅有3例活检部位出血,NVBNA组有7例活检部位出血,两组间并发症的发生率无统计学差异。结论VBN没有提高EBUS-GS的诊断率和可视率。但在VBN的辅助下能够显著缩短EBUS-GS确认病灶位置的时间,且VBN并未增加EBUS-GS的并发症的发生率,是一种安全性较高的诊断方法。实验结果证实超声探头与病变的相对位置关系和病变大小与EBUS-GS肺活检的诊断率密切相关。EBUS-GS是临床上诊断周围型肺癌的重要手段,和VBN结合可以提高其操作效率,并且二者结合是一种安全性高的检查方法,并发症少,对患者损伤小,更容易耐受,但VBN费用较昂贵,可以有选择性的在EBUS-GS探不到病灶时进行VBN的辅助导航。