原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis,PBC)是一种慢性胆汁淤积性肝脏疾病。以肝脏门静脉炎性细胞浸润和免疫系统介导的肝小叶胆管损伤为特征,PBC好发于中年女性。临床主要表现为乏力、瘙痒等症,最终进展为肝硬化和肝衰竭。其确切的发病机制至今尚不清楚。血清抗线粒体抗体AMA-M2亚型(antimitochondrialantibody,AMA)阳性对本病诊断具有很高的敏感性和特异性,但是其滴度的高低与PBC的预后不相关[1]。对于AMA阴性者,需进行肝活组织病理学检查才能确定诊断[2]。熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acid,UDCA)是唯一经随机对照试验研究证实安全有效的治疗药物。UDCA虽能够改善生物化学和临床指标,但不是对所有患者均有效,且并不能真正改善患者的远期生存率和对肝移植的需求,对UDCA生化应答欠佳的患者,目前仍无统一的治疗方案[3]。传统中医注重整体观念及辨证论治,辨病辨证相结合,制定个体化治疗方案,发挥其独特优势。近年来关于熊去氧胆酸联合传统中医治疗原发性胆汁性肝硬化的临床研究日益增多,而中药联合熊去氧胆酸治疗疗效是否优于单用熊去氧胆酸,众说纷纭,因此我们通过Cochrane系统评价的方法,全面检索已发表的相关文献,评价中药联合熊去氧胆酸治疗原发性胆汁性肝硬化的有效性及安全性。肝活组织病理学检查是原发性胆汁性肝硬化诊断和疗效评价的金标准,而我们在检索的过程中发现关于中药联合熊去氧胆酸治疗原发性胆汁性肝硬化的文献主要局限于临床症状和血清学指标方面,而对于肝脏组织病理学的观察甚少,二者联合使用后是否可改善肝组织病理是我们值得探究的关键。因此,借助导师经验方调肝理脾方可明显改善联合熊去氧胆酸观察对原发性胆汁性肝硬化小鼠肝组织病理的改变,分析中药联合熊去氧胆酸在肝组织病理方面的疗效。本研究主要从两个部分对中药联合熊去氧胆酸治疗原发性胆汁性肝硬化的疗效进行探索,第一部分为系统评价,分析中药联合熊去氧胆酸治疗原发性胆汁性肝硬化的临床疗效和安全性,第二部分为动物实验,观察中药调肝理脾方联合熊去氧胆酸对原发性胆汁性肝硬化小鼠肝脏组织病理的影响。第一部分:系统评价目的:评价中药联合熊去氧胆酸治疗原发性胆汁性肝硬化的有效性及安全性。方法:计算机系统检索维普期刊全文数据库(vip)、中国知识资源总库(cnki)、万方医学网、medline、pubmed及cochranelibrary临床对照试验数据库,限制在2015年12月之前正式刊载的文献。对纳入研究的文献进行质量评价,采用revman5.3软件对数据进行meta分析。结果:最终纳入12个研究。共642例(治疗组326例,对照组316例),其中男性患者67例,女性患者575例。纳入的研究方法学质量评价均较低下。结果显示:与对照组相比,中药联合熊去氧胆酸组的临床总疗效更好,[or=3.61,95%ci(2.26,5.75)],可明显改善患者的症状体征积分[or=4.06,95%ci(0.45,7.67)],改善乏力[or=4.51,95%ci(1.88,10.79)]、瘙痒症状[or=5.58,95%ci(2.27,13.75)];还可降低血清碱性磷酸酶[md=68.06,95%ci(42.11,94.02)]、谷氨酰转氨酶[md=40.82,95%ci(25.02,56.02)]、血清总胆红素[md=5.99,95%ci(2.75,9.42)]、丙氨酸转氨酶[md=21.66,95%ci(17.52,25.84)]、天冬氨酸转氨酶[md=8.61,95%ci(-5.21,22.42)]、血清总胆汁酸[md=4.02,95%ci(4.26,6.32)]、透明质酸[md=46.20,95%ci(31.36,61.04)]、iii型前胶原[md=44.42,95%ci(33.78,55.06)]、iv型胶原[md=24.71,95%ci(16.82,32.60)]、层黏蛋白[md=28.13,95%ci(22.55,33.71)]、复发率[md=0.32,95%ci(0.11,0.98)]。7篇文献中观察了中药联合熊去氧胆酸治疗原发性胆汁性肝硬化的安全性指标及不良反应,其中1个研究描述了不良反应主要有tba升高、皮肤瘙痒及腹泻等,经比较组间无统计学差异;1篇文献中提到,在服药期间治疗组2例出现腹泻,1例出现恶心、干呕,虽有不适但可耐受,未予特殊处理,后自行缓解,有5篇文献在治疗过程中均未发现不良反应,5篇文献未提及不良反应。结论:中药联合熊去氧胆酸治疗原发性胆汁性肝硬化的疗效优于单用熊去氧胆酸治疗,可以改善患者症状体征总积分,改善肝功能及肝纤维化指标,降低复发率。但由于可纳入研究的数量有限,且文献质量评分较低,存在一定的局限性,对此结果应谨慎对待,期待多中心、大样本、高质量的随机对照试验进一步验证。本病的诊断依赖于肝脏组织病理学,检索时发现目前关于原发性胆汁性肝硬化肝硬化的中西医结合治疗多为临床研究,且对于pbc患者的肝脏组织病理学改变的观察甚少。第二部分动物实验目的:观察中药调肝理脾方联合熊去氧胆酸对原发性胆汁性肝硬化小鼠肝脏组织病理的影响。方法:适应性饲养一周后,称取体重。采用excel软件随机分组法将100只c57bl/6j小鼠随机的分配到五个实验组中,每组20只,分别是正常对照组、模型对照组、中药对照组(tglp5.4g·kg-1·d-1)、阳性对照组(udca0.1g·kg-1·d-1)、阳性加中药组(tglp5.4g·kg-1·d-1+udca0.1g·kg-1·d-1)。除正常对照组外,其余四组均腹腔注射聚肌胞苷酸(polyl:c)5mg/kg,正常对照组予等体积生理盐水腹腔注射,每周两次,连续16周。8周、16周颈脱位法处死小鼠(处理前禁食一天),每个节点10只,采集血液、肝脏以备检测,肝脏组织采用4%多聚甲醛固定。以酶联免疫吸附法(elisa)检测小鼠血清抗线粒体抗体m2亚型(ama-m2),根据ama-m2的结果,随机选取3个标本进行肝脏组织病理改变观察。结果:正常对照组小鼠8周、16周检测的血清ama-m2均为阴性,而模型对照组的血清ama-m2第8周时阳性率为56%,第16周时阳性率为70%。治疗后阳性加中药组的阳性率最低。肝脏组织常规HE染色显示PBC模型组小鼠,随着造模时间的延长,肝小叶结构紊乱,汇管区周围肝细胞肿胀,部分出现点状及灶性坏死,汇管区扩大,小胆管损伤明显,伴细小胆管增生,胆管上皮细胞变性,大小形态不规则,核浓缩,个别细胞消失,汇管区及损伤的胆管周围有淋巴细胞浸润,散在类上皮肉芽肿及嗜酸性粒细胞围绕损伤胆管,界板可见碎屑样坏死。Masson染色显示汇管区扩大水肿,汇管区及纤维间隔内细小胆管数量明显增加,小胆管管腔扩大并扭曲,可见管周有大量的蓝色胶原纤维环绕、相互连接且分布异常,向四周延伸,形成较厚的纤维间隔,个别出现索条状增生,但未见形成假小叶。与正常组比较,模型组胆管上皮细胞形态及大小不规则,排列紊乱,部分细胞消失。治疗后的病理改变较模型组有所改善,肝组织炎性细胞浸润减少,小胆管增生减少,汇管区周围少量胶原纤维形成,其中阳性加中药组病理表现改善最为明显,接近于正常组。结论:调肝理脾方联合熊去氧胆酸胶囊治疗可在一定程度上改善原发性胆汁性肝硬化小鼠的肝脏组织炎症和纤维化程度,并可抑制小胆管增生。