背景和目的：小肠占胃肠道全长的约四分之三,上接胃窦幽门口,下达回肠远端回盲部,是人体消化食物、营养吸收的最重要场所。小肠疾病也是很常见的,有的为肠道原发疾病,有的继发性疾病,一旦小肠出现不适病症,就会引起消化道各种表现及营养吸收障碍,有些原发疾病甚至可以引起全身其他系统的一系列相关症状。随着人民生活水平的提高以及人们工作、生活习惯及饮食结构的变化,胃肠道疾病呈不断上升的趋势,小肠疾病发病率也在提高。但是小肠冗长并相互折叠的生理及解剖特点,造成小肠疾病检查诊断方法相对缺乏,在影像诊断上,小肠疾病的检查也一直是一个盲点。常见的小肠诊断方法主要有口服钡剂小肠造影、小肠气钡双重对比造影、MRI小肠造影、多排螺旋CT小肠造影法等影像学检查方法,目前临床上还有双气囊小肠镜和小肠胶囊内镜,各种检查方法自有利弊。本课题主要采用多层螺旋CT小肠造影法对小肠疾病进行诊断,以观其效。但是常规小肠造影需要做全腹部扫描,因此有效辐射剂量较大,每个体位最高可达11.7mSv(单序列扫描),另外,为了提高阳性病变显示的敏感性和特异性,提高病变的检出率,小肠CT造影检查时常常需要进行全腹部双期甚至三期扫描(平扫加多期增强),这无疑进一步增加了扫描辐射剂量,且关于电离辐射之剂量问题近年来也越来越为人所关注。所以本课题选取正常体重指数以内,临床怀疑小肠疾病患者及部分健康体检受检者为对象,展开对宝石CT低剂量扫描小肠造影的研究,并结合其最新的自适应迭代数据重建技术ASIR(Adaptive Statistical Iterative Reconstruction)技术,旨在探讨该法在小肠疾病的诊断价值及腹部(小肠)低剂量方面的临床意义。该研究的主要目的是探讨宝石CT低剂量扫描结合ASIR重建在小肠CT造影的临床应用价值。材料和方法：(1)一般资料选取自2011年4月至2012年3月之间在我院住院或者门诊检查怀疑小肠疾病的患者随机分为三组(A、B、C),并进行全腹部CT检查的患者120例(男71女49,年龄16-78岁,平均39.7岁)；其中A组患者年龄平均(40.8±15.4岁),B组患者年龄平均(37.6±14.1岁),C组患者年龄平均(36.9±16.8岁)。A组为常规剂量扫描,B、C两组为试验组,分别进行低剂量扫描。纳入本课题所有患者体重指数(body mass index, BMI=体质量/身高2)均<25Kg/m2。所有患者均无静脉团注造影剂增强扫描之禁忌症,并接受HDCT小肠造影检查,完成整个扫描检查过程。(2)造影扫描前患者准备检查前两天,告知所有受检者需低脂肪、低纤维、流质饮食,检查前8-12小时禁食、口服缓泻剂。询问病人过敏史,有青光眼病史、前列腺肥大等症及排尿困难者禁用山莨菪碱注射液。(3)仪器设备及扫描方法采用GE宝石CT (Discovery 750HD)机型,扫描范围从膈顶至耻骨联合。扫描技术参数采用固定噪声指数,固定管电压120KVP,自动毫安范围(100—600mA),螺距1.375：1,准直器宽度64×0.625mm。不同组别噪声(noise index,NI)设定分别为：A、B、C三组噪声NI分别预设为9、12、14；其中A组采用常规剂量扫描,B组和C组采用低剂量扫描,在原始扫描数据的基础上,分别将B组患者图像采用50%ASIR重建、C组患者的图像采用70%ASIR重建分别得到两组不同的图像,记做Bs0、C70重建层厚5mm,间隔5mm。扫描序列为平扫加动脉期及静脉期双期增强,经肘静脉以3.5ml/s注射碘海醇非离子型对比剂100ml/瓶,剂量1.5ml/kg。注射造影剂后待主动脉CT值达200HU触发扫描,一般25s-30s；在动脉期基础上延迟40s行静脉期扫描,一般65-70s。回顾性分析图像层厚为0.625mm,在ADW4.4工作站上进行必要的多项后处理重建,例如多平面重建(Multi Planar Reformation、最大密度投影(Maximum Intensity Projection, MIP)和容积重建(Volume Rendering, VR),以满足诊断需要。(4)图像质量评价主观评价：将各组图像包括重建图像传输至PACS,屏蔽患者所有扫描参数及相关信息。对于同一患者分别选择同一层面不同重建序列比较其图像质量,对于不同患者选择近似层面比较其图像质量,为保证选取感兴趣区一致性,肝实质均选择第二肝门处,小肠及肠周脂肪图像监测选择腰1椎体水平。应用固定标准腹部窗宽、窗位。由2名资深放射科医师采用量化评分制度独立对图像质量进行评判,对于疾病诊断,若双方意见有分歧时,通过协商,达成一致。基于解剖结构量化评估图像质量,观察腹部实质脏器(肝脏)、小肠粘膜、小肠壁显示情况、肠周脂肪及肠系膜血管的结构清晰度及噪声。对图像质量以5分制进行评分：不合格,完全不能满足诊断要求为1分；较差、能满足诊断基本要求,但不能满足鉴别诊断需要为2分；一般、能满足诊断要求为3分；良好、能满足诊断要求为4分；优秀、能满足诊断要求为5分。量化评分≥3分的被认为图像质量可以满足临床需要。客观评价：测量各组肝、脾实质及肠系膜脂肪感兴趣区(ROI:100mm2)CT值及其标准差,以标准差代替图像客观噪声(SD),并计算信噪比(SNR)、对比信噪比(CNR)。对所得数据资料进行相应的统计学分析。(5)辐射剂量：分别记录3组患者所接受的辐射参数：容积CT剂量指数(CT dose index voulme,CTDIvol)、剂量长度乘积(dose length product,DLP)由机器自动计算生成,并估算有效剂量(Effective Dose,ED),计算公式ED=DLPX0.015。(6)统计学方法：采用SPSS17.0统计软件,计量资料均以x±s表示。统计学上对A、B、B50、C、C705组之间CT值、噪声(SD)、信噪比(SNR)、对比信噪比(CNR)组间差异采用单因素方差分析或Kruskal-Wallis秩和检验,各组测量指标均数之间两两比较采用LSD-t检验或Bonferonni校正检验；对于B、C两组进行ASIR重建之后图像分别于两组原始图像之间CT值、噪声(SD)、信噪比(SNR)、对比信噪比(CNR)组间差异对比采用独立样本t检验；对于A、B、C三组间年龄、体重指数(BMI)、CT剂量指数(CTDIvol)、剂量长度乘积(DLP)、有效剂量(ED)测量数据指标差异采用单因素方差分析；两名医师采用5分制对图像质量进行评估,并用Kappa检验评价观察者间的一致性,≧0.75代表一致性较好,0.4—0.75代表一致性一般,<0.75说明一致性较差。结果：(1)三组患者的平均身高、体重指数差异无统计学意义(P>0.05)。三组原始图像优良程度评分组间对比存在差异,两两比较A组和B组、A组和C组、B组和C组差异均有统计学意义。而A组和重建后的两组图像B50、C70组间两两比较差异无统计学意义,且评分结果显示均能满足诊断需要。5组之间对比噪声(SD)、信噪比(SNR)、对比信噪比(CNR)组间对比均有差异,两两比较A组和B组间、A组和C组间、B组和C组间差异均有统计学意义,而A组、B50和C70组组间两两比较差异无统计学意义。5组图像数据显示C组噪声最大,其次为B组,A组噪声最小；A组SNR及CNR值最高。A组的CTDIvo1为(14.07±2.19)mGy,B组CTDIvol为(9.13±2.11)mGy,C组CTDIvol为(6.64±0.94)mGy,三组数据显示各组受检者所接受有效辐射剂量明显不同,且组间两两比较差异有统计学意义。B组较A组(CTDIvol)和剂量长度乘积(DLP)分别减少了35.11%和34.23%,C组减少的更多,分别为52.81%和56.08%。(2)在对图像质量的主观评分中,两名医师对A组、B50组和C70组的评价结果显示均能满足临床诊断需求,两名医师对三组图像评价的一致性中等(平均Kappa值为0.469)。伴随NI值的增高,放射剂量的减低,A组、B组、C组三组图像质量评分依次下降,其中A组评分最高,C组评分最低(肝实质评分为2.7)。选取不同感兴趣区的评分差异也各不相同,实质脏器的评分结果看,B、C两组较A组得分下降明显,而对小肠肠壁、肠系膜脂肪及肠系膜血管的显示B、C两组得分较A组得分也有所减低,但程度没有肝脏、脾脏等实质脏器减低明显。对经ASIR重建的B50组和C70组的图像质量评分较A组均相差无几。(3)所有受检者小肠CT造影显示阳性结果共78例,其中感染性疾病最多21例,肿瘤及肿瘤样病变19例,血管瘤及血管性病变9例,淋巴瘤7例,肠道憩室5例,另结肠占位7例,肝腺瘤1例,轻度肠梗阻3例,直肠癌2例,降结肠淋巴瘤、腹膜腔内恶性间叶组织肿瘤、结肠癌伴肝实质多发转移、腹腔内多发小间质瘤各1例。结论：(1) HDCT可以在获得稳定图像质量的同时,大幅度降低扫描辐射剂量。(2) ASIR重建技术在低剂量扫描同时,能充分起到降低噪声,抑制伪影,提高图像质量的作用。(3)不同ASIR重建值对图像的噪声水平改变不同。