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目的:
近年来，随着甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcus aureus，MRSA)感染率的上升和万古霉素的广泛使用，临床上出现了万古霉素敏感性下降的金葡菌，包括万古霉素中介的金葡菌(vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus，VISA)和异质性万古霉素中介的金葡菌(heterogeneous vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus，hVISA)。
评价三种检测hVISA/VISA方法的可靠性和临床应用价值;了解辽宁地区hVISA/VISA的发生率及体外药敏情况;研究辽宁地区hVISA/VISA的分子流行病学及表型特征。
方法:
1、菌株选取:收集2007年1月～2011年1月辽宁地区2所大型教学医院（中国医科大学附属第一医院和中国医科大学附属盛京医院）从临床各类型标本中分离的非重复金葡菌757株，包括369株MRSA和388株MSSA。
2、评价三种检测方法:随机选取200株非重复金葡菌(MRSA和MSSA各100株)，以PAP-AUC作为金标准，评价BHIA-3V、MHA-5T和MET三种检测方法的可靠性和临床应用价值。
3、调查hVISA/VISA的发生率:首先采用最佳筛选法（BHIA-3V）进行hVISA/VISA的初筛，然后以参考方法(PAP-AUC)进行确认。
4、体外药敏试验:运用纸片扩散法和微量肉汤稀释法测定初筛阳性菌株对15种新老抗菌药物的敏感性。
5、分子分型:运用多重PCR技术对hVISA/VISA分别进行MLST、spa、 agr和SCCmec分型，并进行PVL毒力基因检测。
6、表型特征研究:通过δ-溶血表达、生物膜形成和自溶活性试验，研究hVISA/VISA临床菌株的表型特征变化。
结果:
1、菌株来源:757株金葡菌中含369株(48.7％) MRSA和388株(51.3％) MSSA，均经头孢西丁纸片扩散法和PCR检测mecA基因法联合确认。菌株的标本类型如下:痰液(n=249)、脓汁(n=208)、血液(n=137)、分泌物(n=84)、引流液(n=35)、伤口(n=23)及其它来源(n=21)。
2、最佳筛选方法(BHIA-3V):200株金葡菌中，PAP-AUC确认出15株hVISA，未检出VISA。BHIA-3V筛选出阳性菌49株，正确确认出15株hVISA，敏感性和特异性分别为100％和81.6％。
3、hVISA/VISA的发生率:757株金葡菌中，BHIA-3V筛选出阳性菌209株(120株MRSA和89株MSSA)。经PAP-AUC确认，其中76株(60株MRSA和16株MSSA)为hVISA;微量肉汤稀释法检出4株（3株MRSA和1株MSSA）VISA，万古霉素MIC值均为4μg/mL。辽宁地区hVISA/VISA的发生率分别为10.0％(76/757)和0.5％(4/757)。
4、体外药敏试验:209株(129株VSSA和80株hVISA/VISA)金葡菌对利奈唑胺、达托霉素和替加环素三种新型抗菌药物均敏感。与MR-VSSA相比，MR-hVISA和MR-VISA对非β-内酰胺类抗菌药物（氯霉素、复方新诺明和利福平）的耐药率更高。与MS-VSSA相比，MS-hVISA和MS-VISA对所有抗菌药物的耐药率更高。
5、分子分型:80株hVISA/VISA中发现12个spa型别，其中t002型59株，占73.8％(59/80);t030型6株，占7.5％(6/80);t037、t045、t105、t386和t437型各2株，分别占2.5％(2/80); t034、t163、t189、t548和t2592型各1株，分别占1.3％(1/80)。此外还发现7个ST型别，其中ST5型64株，占80％(64/80); ST239型8株，占10％(8/80); ST59型3株，占3.8％(3/80); ST1型2株，占2.5％(2/80); ST88、ST188和ST398型各1株，分别占1.3％(1/80)。对63株MR-hVISA和MR-VISA进行SCCmec基因岛分型，共发现4个SCCmec型别，其中Ⅱ型54株，占85.7％(54/63);Ⅲ型5株，占7.9％(5/63);V型2株，占3.2％(2/63);Ⅳ型1株，占1.6％(1/63);1株(1.6％)未能分型。依据agr分型将80株分为4个型别，其中Ⅱ型64株，占80％(64/80);Ⅰ型13株，占16.3％(13/80);Ⅲ型2株，占2.5％(2/80);Ⅳ型1株，占1.3％(1/80)。
6、表型特征变化:6-溶血表达试验的结果显示，VSSA、hVISA和VISA中agr功能缺失表型分别为29株(22.5％，29/129)、66株(86.8％，66/76)和4株(100％，4/4)。生物膜形成试验的结果显示，VSSA、hVISA和VISA的平均OD值分别为2.283(1.180～3.560)、1.469(0.769～2.129)和1.125(0.917～1.377)。自溶试验的结果表明，hVISA/VISA临床菌株的自溶活性较VSSA有所降低。
结论:
1、鉴于BHIA-3V筛选法极佳的敏感性，临床实验室可采用该方法筛查hVISA/VISA，阳性结果进一步用PAP-AUC加以确认。
2、辽宁地区VISA的发生率低，但hVISA的发生率较高且逐年增长。源自不同类型标本的所有金葡菌（包括MSSA）中均可检出hVISA/VISA。
3、辽宁地区hVISA/VISA以agrⅡ型和SCCmecⅡ型为主，提示agrⅡ型和SCCmecⅡ型的金葡菌较易形成对万古霉素的耐药性。
4、与VSSA相比，hVISA/VISA中agr功能缺失株的比例更高，hVISA/VISA临床株的生物膜形成能力和自溶活性均有所下降。