尽管从过去的事故中学习经验教训仍是安全工程的重要内容,但与此同时,科学技术的改变正在超出人类应对这些变化的工程手段,数世纪以来,人类所掌握的预防事故的设计经验可能会失去作用,传统安全工程技术方法的逐步改进也并没有显著增强研制更安全系统的能力。随着社会生产系统的复杂性不断增强,交互复杂性、动态复杂性、分解复杂性、和非线性复杂性等系统新特征带来了事故致因的持续变化和新型危险的不断出现,应对上述变化需要传统手段有根本的改变。系统思考是看见整体的一项修炼,强调分析复杂问题时要保持整体、突破线性、把握动态和聚焦反馈,其诞生的半个多世纪以来,已经在教育、商业管理、公共卫生、社会心理学、可持续发展等领域成为热门研究对象,被证明是揭示系统本质、发现复杂背后简单之美的有效理论方法。本文将基于系统思考提出一种新的适用于复杂社会技术系统的事故分析方法,用以看清事故背后隐藏的结构,捕获孕育事故的长期机制,探究事故预防和提升安全管理绩效的杠杆解,研究内容主要包括方法理论研究和分析过程研究。针对方法理论研究,本文在对系统思考用以揭示复杂系统本质的4类属性总结分析并确定其分析问题的一般步骤的基础上,就其与事故分析融合的理论基础,从二者的契合点、应用关键点等方面进行了研究。针对分析过程研究,本文从包括事故系统边界确定和事故系统要素识别方法理论研究等内容的事故系统要素识别、包括事故系统要素结构确定和因果循环回路绘制等内容的事故系统要素组织确定、包括系统基模和支配回路分析等内容的事故机制捕获、事故预防杠杆解等方面研究确定了基于系统思考的事故分析方法的“ROAC”应用分析过程,并对每一过程的理论基础、应用关键点给与说明,创新性提出事故系统要素识别结构、事故系统三层要素结构等内容,保证方法的合理性和有效性。最后选取了“7·23”动车事故案例,以事故调查报告为基础,运用本文提出的事故分析方法对其进行整体非线性分析,提出建立自我监管模式的预防事故、提升安全管理绩效的杠杆解。