一、单中心416位核结合因子相关急性髓系白血病(CBF-AML)患者临床及实验室特点分析目的回顾性分析2010年1月-2017年6月期间于本血液病研究中心的收治并确诊的核结合因子相关急性髓系白血病(CBF-AML)患者的临床、实验室、细胞遗传学及分子生物学等方面的特点并加以总结,了解本中心CBF-AML患者临床及实验室特征。方法收集2010年1月至2017年6月于苏州大学附属第一医院收治并确诊的CBF-AML患者的临床资料及实验室资料。排除继发性血液病或由其他血液系统疾病转化而来的部分病例,将416例原发的CBF-AML纳入分析,重点统计包含性别、年龄、外周血细胞水平、骨髓原幼细胞百分比、骨髓形态学、流式免疫分型、染色体核型、融合基因、基因突变等资料并结合细胞遗传学特点进行分组比较。结果1、纳入分析的原发CBF-AML患者共416例,按照遗传学异常分为伴t(8;21)/AML1-ETO 异常的患者 283 例(68%),伴 inv(16)/CBFβ-MYH11 异常的患者133例(32%)。该群体中位发病年龄为33岁(范围7岁-71岁),男女比例为(男:女=1.68:1)。2、AML1-ETO组发病时外周血白细胞水平明显低于CBFβ-MYH11组(中位数:10.11×10E9/Lvs 34.8×10E9/L,P<0.001)。AML1-ETO组发病时骨髓原始幼稚细胞也明显低于CBFβ-MYH11组(中位数:46%vs 57.5%,P<0.001)。两组血红蛋白、血小板计数水平无明显差异。骨髓形态学方面,AML1-ETO组患者多见于M2型,占总体的81.6%,其次少见于M1、M4、M5类型(占比分别为1.1%、5.3%、8.5%)。CBFβ-MYH11组患者明显多见于M4型,占69.9%,部分可见于M5、M2型(占比分别为19.5%、9.8%)。AML1-ETO组中,210例(55.4%)为髓系伴淋巴细胞抗原表达,15例(4.0%)同时表达髓系和淋系抗原;CBFβ-MYH11组中,144例(56.3%)伴淋系抗原表达,10例(3.9%)同时表达两系抗原。3、染色体核型分析方面,单纯的t(8;21)/inv(16)/t(16;16)异常重排患者127例(33.2%),201例(51.7%)患者均伴有附加核型异常。AML1-ETO组最常见的附加染色体异常为性染色体缺失-Y或一X,占总体47.0%(124/264),其次为9号染色体长臂删失del(9q)/9q-,占8.7%(23/264)。CBFβ-MYH11组最常见的附加染色体异常为三体异常Trisomy,+22最为多见,占16.8%(20/119)。4、酪氨酸激酶信号通路(TK pathway)家族的基因突变在CBF-AML患者中较为常见,以受体酪氨酸激酶相关突变为主(RTK),其突变率达48.5%,其中又以C-KIT突变较高(35.4%),FLT3突变率相对较低(19.1%),有8例患者伴有C-KIT与FLT3共同突变。RAS(K/NRAS)突变率亦较高,且在CBFβ-MYH11有明显的表达优势(P<0.05)。TK途径的其它成员包括JAK2、JAK3、CBL突变均较为少见。在完善二代测序的患者中还可以观察到核染色体修饰相关基、DNA甲基化相关基因、转录因子相关基因及染色体黏连蛋白复合体相关基因的突变。结论1、纳入分析的原发CBF-AML患者共416例中,男性患者居多,多数为年轻的成人患者。2、AML1-ETO组与CBFβ-MYH11组两遗传学亚型组在外周血、骨髓原幼细胞比例、骨髓细胞形态学、免疫表型上存在共同特征,也存在不同之处。3、半数以上的CBF-AML患者伴有除t(8;21)/inv(16)/t(16;16)重排以外的附加染色体异常。两遗传学亚型组附加核型异常也各有特征,AML1-ETO组主要以性染色体缺失为主,其次9号染色体长臂删失;CBFβ-MYH11组主要三体异常为主,其中+22最为多见。4、CBF-AML患者中最常见的基因突变为酪氨酸激酶通路相关的基因突变,其中C-KIT的突变率高达30%,N/KRAS基因突变、FLT3基因突变,JAK2/3及CBL突变率较低。除此之外,二代测序检查可以发现其它多种涉及不同功能的基因突变,但突变率均不高。二、CBF-AML患者的治疗与预后转归及预后的影响因素分析目的1、分析CBF-AML患者的预后转归,探索影响预后的相关因素,用于早期评估并发现预后不良的CBF-AML患者。2、分析异基因骨髓造血干细胞移植对于CBF-AML患者预后的影响,探讨其作为强化巩固治疗手段所适用的人群及选择的时机。方法1、分析379例经过诱导化疗达到完全缓解的AML患者预后转归,分析包括年龄、性别、初诊时外周血象、髓外浸润、骨髓原幼细胞比例、细胞遗传学、分子学等在内的临床实验室特点对CBF-AML总体及两个遗传学亚型组OS、EFS的影响,并结合治疗分组综合分析其预后价值。2、根据患者的后续治疗将其分成单纯化疗组、自体干细胞移植组(Auto-SCT)、异基因造血干细胞移植组(Allo-SCT),对各组的临床特点、预后转归、OS和EFS进行比较分析,结合遗传分子学特点探讨CBF-AML患者治疗策略的选择。针对异基因造血干细胞移植组分析并比较以不同缓解状态进入移植程序的患者的OS、EFS,分析选择造血干细胞移植的时机对预后的影响。结果1、379例经过诱导达首次完全缓解(CR1)的患者中,存活患者的中位随访时间为46月(范围:18-106月)。5年OS率约为60.2%,5年EFS率为53.9%。年龄>50岁的患者在总体患者及两遗传学亚型组的OS、EFS上均表现出明显的生存劣势(P<0.05)。性别、外周血高白细胞计数、血红蛋白水平、血小板计数、初诊时骨髓原幼细胞比例、髓外浸润、伴淋巴细胞抗原的表达对两遗传学亚型组的OS、EFS均无影响(P>0.05)。细胞遗传学分析中,t(8;21)/AML1-ETO组相较于inv(16)/CBFβ-MYH1 1组在OS、EFS均表现出生存劣势(P<0.05)。伴附加异常染色体异常(包括性染色体缺失,9号染色体长臂缺失、三体异常等)及附加染色体异常的数量不会影响CBF-AML的预后(P<0.05)。分子学的预后分析显示FLT3(FT3-ITD、FLT3-TKD)对OS、EFS均无明显影响。C-KIT突变是明显的预后不良因素(P<0.001)。结合细胞遗传学分析示:C-KIT突变的不良预后影响在AML1-ETO组中更加明显,AML1-ETO伴C-KIT突变患者OS最差(P<0.05),其EFS较无C-KIT突变组明显处于劣势(P<0.05)。C-KIT突变对CBFβ-MYH11组中的预后无明显不良影响(P>0.05)。2、经诱导达到CR1的379例患者根据后续治疗情况可分为三组:异基因造血干细胞移植组(Allo-SCT组)患者199例,自体干细胞移植组43例,单纯化疗组145例。结果显示单纯化疗组的OS、EFS均是最差的(P<0.05)。Allo-SCT组与Auto-SCT组相比,OS、EFS无明显统计学差异(P>0.05)。治疗分组结合遗传学亚型分组的预后分析提示接受单纯化疗的AML1-ETO组患者表现出最差的OS及EFS(P<0.05)。在AML1-ETO组,自体移植和异基因造血干细胞移植在OS、EFS上均无明显差异。在CBFβ-MYH11组患者中,Allo-SCT组显示出较单纯化疗组优越的EFS(P<0.05),其余治疗组在OS、EFS上均无明显统计学差异。治疗分组结合C-KIT突变的预后分析提示,接受单纯化疗的C-KIT突变患者现出最差的OS及EFS(P<0.05)。Allo-SCT相较于单纯化疗可以改善C-KIT突变患者的OS、EFS(P<0.05)。接受单纯化疗的C-KIT突变阴性的患者,虽然较接受单纯化疗的C-KIT突变阳性患者预后要好(P<0.05),Auto-SCT与Allo-SCT仍有助于改善其OS、EFS(P<0.05)。两个移植组在OS、EFS明显差异。对于异基因造血干细胞移植的患者,以CR1状态进入移植的患者与复发后再诱导达缓解后进入移植的患者相比在OS上无明显差别(P>0.05),但是相较于以未缓解状态进入移植程序的患者OS较好的倾向(P=0.065)。而在EFS的分析上,三组间无明显异常(P>0.05)。结论1、年龄是影响CBF-AML患者预后的重要因素。年龄>50岁的CBF-AML患者表现出明显的生存劣势。附加染色体核型异常不影响患者的预后。AML1-ETO组的OS、EFS总体较CBFβ-MYH11组差。分子学因素中,C-KIT突变是预后不良的标志。伴C-KIT突变的AML1-ETO组患者预后最差。2、单纯化疗组与移植组相比,前者OS、EFS均较差,仅接受单纯化疗的AML1-ETO组和C-KIT突变组患者均表现出最差的OS、EFS。移植可以改善CBF-AML患者的预后,而两个移植组间的比较并无明显预后差异。伴C-KIT突变的患者的预后分析提示,相较于化疗,Allo-SCT可以改善C-KIT突变患者的预后。Allo-SCT作为复发的患者的后续治疗的选择,可以改善复发患者的预后。