心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)是20世纪90年代初兴起的一项心力衰竭的非药物治疗手段，其运用心脏起搏改善心力衰竭患者的传导异常，恢复心脏的电机械同步，改善心脏结构和功能，为治疗慢性心力衰竭开创了新的途径。风湿性心脏病瓣膜置换术后因手术打击、反复心衰导致心脏电-机械结构发生严重的重构，进而加重了心功能损害，可导致生活质量、活动耐量下降、血流动力学恶化，因就治不及时部分患者进入心力衰竭临床晚期阶段，患者愈后较差。目前尚无关于评价风湿性心脏病瓣膜置换术后重度左心衰竭经CRT的疗效循证医学证据，为了评价风湿性心脏病瓣膜置换术后重度左心衰竭经CRT的疗效，我们分三个部分展开研究。第一部分目的：心脏再同步化治疗风湿性心脏病瓣膜置换术后慢性重度左心衰竭的二维超声心动图评价。方法：选择2009年3月到2012年7月在我科住院符合入选标准的36名慢性重度心力衰竭的患者行心脏再同步化治疗。其中风湿性心脏病瓣膜置换术后13例，对照组23例。年龄24岁至76岁（56.81±11.64）,女性14例，男性22例。所有病人入选后均详细询问病史，行心脏超声检查，明确入选患者均为慢性重度心力衰竭的诊断。记录术前、手术后6个月及12个月检查的心脏超声主要参数。两组心脏超声随访时间为瓣膜组19.46±13.17月，对照组19.65±12.98月（P=0.967）。结果：心脏二维超声随访结果显示：1.左室射血分数：瓣膜组术后6个月较术前有增加趋势（36.38±10.39%vs27.75±5.82%,p=0.43），术后12个月较术后6个月有增加的趋势（43.16±15.62%vs36.38±10.39%，P=0.69）,术后12个月较术前显著改善（43.16±15.62%vs27.75±5.82%,p=0.039）；对照组术后6个月、12个月较术前均有显著改善（37.81±9.87%vs27±7.04%,p=0.001;41±12.71%vs27±7.04%, p<0.001）,术后12个月较术后6个月有提高趋势（41±12.71%vs37.81±9.87%，P=0.81）；两组间各时段比较均无显著差异（术前：25±7.47%vs26.7±7.04%,p=0.5;术后6个月：31.6±11.79%vs37.09±10.27%, p=0.13;术后12个月：45±15.88%vs38±13.85%，p=0.30），说明瓣膜组CRT术后LVEF有持续提高，与对照组有同样好的疗效。2.左室舒张末内径：瓣膜组术后6个月较术前无显著差异（7.16±1.16cm vs7.0±1.16cm, p=0.75）、术后12个月较术后6个月比较有减小趋势（6.10±1.21vs7.16±1.16,P=0.89），术后12个月较术前减小13%（6.10±1.21cm vs7.0±1.16cm, p=0.32）；对照组术后6个月、12个月均较术前有减小趋势(6.52±1.37cm vs6.74±1.35cm，p=0.56；6.72±1.22cm vs6.74±1.35cm, p=0.43）,术后12个月与术后6个月比较无显著差异（6.72±1.22vs6.52±1.37, p=0.9）；两组间各时段比较无显著差异（术前：7.0±1.16cm vs6.74±1.35cm,p=0.56；术后6个月：7.16±1.16cm vs6.52±1.37cm,p=0.18；术后12个月：6.10±1.21cm vs6.72±1.22cm, p=0.29），，结果显示瓣膜组LVEDd术后6个月期间开始有减小趋势，与对照组有同样好的疗效。3.左房最大内径：瓣膜组术后6个月较术前无显著差异（5.03±1.39cm vs5.01±0.71cm,p=0.96），术后12个月较术后6个月有减小趋势（4.95±0.75cm vs5.03±1.39cm cm,p=0.90）；对照组术后6个月、术后12个月较术前有减小趋势（4.46±0.81cm vs4.65±0.92cm,p=0.76;4.32±1.12cm vs4.65±0.92cm, p=0.26）,术后12个月与术后6个月无显著差异（4.32±1.12cm vs4.46±0.81cm，P=0.92）；两组间术前、术后6个月比较，瓣膜组明显大于对照组（术前：5.29±0.81cm vs4.66±0.90cm,p=0.045；术后6个月：5.21±1.21cm vs4.47±0.79cm, p=0.037），两组间术后12个月比较无显著差异（4.94±0.82cm vs4.61±1.00cm, p=0.47），结果显示瓣膜组左房内径有减小趋势，与对照组有同样好的疗效。4.三尖瓣返流：瓣膜组术后6个月较术前、术后12个月较术后6个月无显著差异（5.81±7.52ml vs4.35±5.94ml, p=0.68;7.5±7.54ml vs5.81±7.52ml, p=0.91）；对照组术后6个月较术前、术后12个月较术后6个月有减小趋势（4.35±4.51ml vs6.68±4.81ml, p=0.12；4.53±5.36ml vs4.35±4.51mlml,p=0.9）；两组间各时段比较无显著性差异（7.26±7.09ml vs6.75±4.71ml,p=0.26；10.61±11.62ml vs5.27±6.24ml, p=0.86;8.75±9.68ml vs4.53±5.36ml,p=0.14），结果显示CRT可防止瓣膜组三尖瓣返流进行性加重，与对照组同样获益。结论:二维心脏超声随访后结果提示心脏再同步化治疗对于重度左心衰竭在提高左室射血分数，减小左室舒张末期内径及左房内径，促进心脏逆重构、防止三尖瓣返流加重等方面有重要作用，瓣膜组与对照组在这些方面可同样获益。第二部分目的：利用六分钟步行试验评价心脏再同步化治疗风湿性心脏病瓣膜置换术后慢性重度左心衰竭疗效。方法：选择2009年3月到2012年7月在我科住院符合入选标准的36名慢性重度心力衰竭的患者行心脏再同步化治疗。其中风湿性心脏病瓣膜置换术后组13例，对照组23例。记录术前、术后3个月、术后6个月、12个月6分钟步行试验距离。两组随访时间为瓣膜组19.46±13.17月，对照组19.65±12.98月（P=0.967）。结果：六分钟步行试验距离：瓣膜组术后3个月较术前有增加趋势（227.25±133.26m vs132.25±92.89m,p=0.141），术后6个月、12个月均较术前有显著增加（263.25±141.71m vs132.25±92.89m, p=0.046;328.5±127.91vs132.25±92.89,p=0.004），术后6个月较术后3个月、术后12个月较术后6个月均有增加趋势（263.25±141.71m vs227.25±133.26m,P=0.96;328.5±127.91vs263.25±141.71m, P=0.78）,结果显示瓣膜组于术后3个月开始到12个月期间步行距离持续改善；对照组术后3、6、12个月步行距离较术前均有显著增加（278.18±77.12m vs175±87.72m, p<0.001；355.73±56.79m vs175±87.72m,p<0.001;396.91±85.93m vs175±87.72m,p<0.001），术后6个月较术后3个月有显著改善（355.73±56.79m vs278.18±77.12m，P=0.011），结果表明对照组CRT术后6分钟步行距离明显改善，以术后3至6个月期间增长辐度大；两组间术前、术后3个月的步行距离比较，对照组明显长于瓣膜组（179.91±8.88m vs98±87.64m，p=0.012；275.65±75.67m vs167.54±141.4m，p=0.017）,术后6、12个月，两组间步行距离差异不显著（355.73±56.79m vs263.25±141.71m, p=0.11；396.91±85.91m vs328.5±127.91m,p=0.102）。结论：随访结果显示两组患者经CRT治疗后，六分钟步行距离均显著改善，瓣膜组虽然伴有长期的房颤及肝肾功不全病史但6分钟步行距离增加仍显示良好的趋势，统计结果显示能与对照组同样获益。第三部分目的：利用血浆BNP水平评价心脏再同步化治疗风湿性心脏病瓣膜置换术后慢性重度左心衰竭的临床疗效。方法：选择2009年3月到2012年7月在我科住院符合入选标准的36名慢性重度心力衰竭的患者行心脏再同步化治疗。其中风湿性心脏病瓣膜置换术后组13例，对照组23例。记录术前、术后3、6、12个月血浆BNP水平。两组随访时间为瓣膜组19.46±13.17月，对照组19.65±12.98月（P=0.967）。结果：血浆BNP水平随访结果：瓣膜组术后3个月较术前呈下降趋势（1708.38±1100.75pg/mlvs1806.25±994.96pg/ml, p=0.84;）、术后6个月较术后3个月有下降趋势（992.5±842.18pg/ml vs1708.38±1100.75pg/ml，P=0.07），术后6个月较术前呈下降趋势（992.5±842.18pg/ml vs1806.25±994.96pg/ml, p=0.09），术后12个月结果与术前比较有显著降低（739.31±765.07pg/ml vs1806.25±994.96pg/ml,p=0.03），术后12个月与术后6个月期间变化无显著差异（739.31±765.07pg/ml vs992.5±842.18pg/ml）；对照组术后3个月与术前比较有下降趋势（1415.84±908.12pg/ml vs1460.95±857.31pg/ml,p=0.87），术后6个月较术后3个月有下降趋势（906.11±804.56pg/ml vs1415.84±908.12pg/ml，P=0.108）、术后12个月较术后6个仍表现下降趋势（516.55±889.88pg/ml vs906.11±804.56pg/ml,P=0.069）,术后6个月、12个月较术前有显著降低（906.11±804.56pg/ml vs1460.95±857.31pg/ml,p=0.04；516.55±889.88pg/ml vs1460.95±857.31pg/ml, p=0.001）；两组间各时段比较无显著差异（术前：2011.46±937.19pg/ml vs1612.61±1025.98pg/ml, p=0.26；术后3个月：1883.62±1136.89pg/ml vs1556.2±1057pg/ml,p=0.39；术后6个月：1422.5±1190.35pg/ml vs901.29±785.49pg/ml, p=0.15；术后12个月：739.3±765.07pg/ml vs516.55±889.88pg/ml, p=0.538）结论：瓣膜组与对照组术后3个月内血浆BNP均有下降趋势，且术后12个月内均有显著改善，两组在降低血浆BNP方面获得显著的疗效。小结：风湿性心脏病瓣膜置换术后重度左心衰竭患者经CRT术后1年内可在提高左室射血分数、减小左室舒张末期内径、左房内径，促进心肌逆重构、防止三尖瓣膜返流加重，提高六分钟步行距离、降低血浆BNP水平方面获得显著疗效，可与扩张型心肌病同样获益。