背景和目的主动脉夹层(Aortic Dissection AD)是一种发病急、进展快、死亡率高的主动脉疾病,最新资料显示急性主动脉夹层每年发病率可达到5-30/百万,未经治疗的急性主动脉夹层1到3天的死亡率每小时约为1-2%,大约50%的主动脉夹层患者在1周内死亡,一个月的死亡率可高达75%,90%的主动脉夹层患者在1年内死亡,即使经过临床治疗,据急性主动脉夹层国际统计中心(IRAD)统计院内死亡率仍能达到为23.9%。主动脉夹层根据定义描述为各种原因造成主动脉内膜撕裂,从而高压、高速的血流通过破口进入主动脉壁内使正常的主动脉壁分离成真假两腔,引起一系列症状如胸痛、晕厥、严重脏器灌注不良甚至死亡。其发病因素主要是主动脉中膜结构异常和血流动力学异常这两种因素互相联合作用的结果:(1)主动脉中膜的病变主要包括:马凡综合症、先天性心血管畸形、特发性主动脉中膜退行性变化、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病等;(2)血流动力学异常在临床中最主要是高血压的影响,另外一个不能忽视的原因是妊娠的影响,妊娠合并主动脉夹层在临床工作中常常遇到,且处理起来也较为棘手。根据国际流行的主动脉夹层分型,以往De Bakey分型应用较为广泛,De Bakey分型是根据主动脉夹层内膜裂口的位置和夹层累及的范围将主动脉夹层分为三型,广义上来说,I、II型因为累及升主动脉,选择传统外科手术较多,III型仅累及胸主动脉选择介入方法较多;随着对主动脉夹层认识加深,Stanford分型在临床上应用越来越广泛,Stanford分型是将主动脉夹层分为A、B两型,A型夹层是根据夹层是否累及升主动脉,B型夹层主要是指累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉及远端。目前对于A型夹层临床中建议传统外科手术为主,对于B型夹层,根据夹层的破口大小、累及的范围、真假腔的对比以及血肿是否部分累及弓部分支血管治疗上选择的方法不一,临床中主要有药物保守、传统外科手术、腔内介入治疗三种方法,随着技术进步和对疾病的认识加深,杂交治疗在临床中也广泛进行应用。对于一部分壁间血肿、穿透性溃疡及由于各种原因无法进行手术或介入治疗的患者可选择内科药物保守治疗,药物治疗的目标是控制患者的收缩压及左心室的射血速度(dp/dt),以降低高速血流对主动脉冲击力,尽可能降低夹层引起的主动脉破裂以及主动脉重要分支动脉受累引起脏器功能不全的发生率。但值得考虑的重要因素是选择内科药物保守治疗仅仅是降低主动脉夹层的危险因素、不能从根本上解决主动脉夹层破口闭合、真腔打开等情况,特别是一些严重、复杂的主动脉夹层如巨大破口濒临破裂、夹层累及范围较广,一些重要分支动脉影响严重的,药物治疗只能作为术前的过度,不能作为唯一或首选的治疗方法。在介入治疗B型主动脉夹层之前,绝大部分B型夹层选择传统外科手术治疗,血管置换作为治疗的首选,但是随之而来的手术风险及术后并发症发生率一直居高不下,随着介入技术尤其介入材料的发展,B型夹层选择传统外科手术越来越少,但是对于一些慢性的B型主动脉夹层,尤其时瘤体较大、重要分支动脉夹层累及的患者外科手术仍然是临床中重要的治疗手段。腔内介入治疗目前是B型夹层治疗的首选方式,胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)是通过应用覆膜支架通过覆盖主动脉夹层位于近心端的破口从而扩张打开主动脉真腔,基本恢复内脏血管血流,同时使假腔内血栓形成,血栓逐渐吸收,最终达到重建主动脉正常管腔结构、并降低主动脉夹层残留假腔在远期出现瘤样改变,大大减低破裂风险的目的。但对于复杂的B型夹层,如弓部血管累及、锚定区不足、左锁骨下动脉为优势供血,在单纯选择腔内介入治疗上,不能达到良好的效果,故此近年来治疗技术不断创新改进,“烟囱”技术、“杂交”技术是治疗复杂B型夹层的代表。“烟囱”技术多数学者认为是一种过渡的治疗技术,一些中心报道达到良好的效果,但是并发症发生率、远期内漏发生率、支架闭塞率等需要进一步探讨和研究。“杂交”技术作为手术治疗与腔内介入相融合的治疗方式,通过血管重建扩大介入手术范围、增加锚定区等使得一些复杂的B型夹层免于传统外科手术,可大大降低了手术风险及围术期死亡率。但应用临床时间较短,一些中心仅限于短期随访,且数据统计不一,其手术难度是否易于操作、并发症发生率及死亡方法率上是否更具优势,需要近一步的临床研究论证。综上,本研究将针对上述问题,通过对比几种B型复杂主动脉夹层治疗手段,将“杂交”技术在治疗B型复杂主动脉夹层方面是否更具优势来进行了深入的探讨研究。第一部分“杂交”联合TEVAR与传统外科手术在治疗复杂B型夹层的临床疗效对比研究目的对比分析“杂交”联合TEVAR技术与传统外科技术在治疗复杂B型夹层的死亡率、围术期并发症发生率及近中期随访结果,探讨复杂B型主动脉夹层的治疗策略。方法回顾性分析2008年1月~2016年6月传统外科手术与“杂交”技术联合TEVAR治疗复杂B型主动脉夹层的临床资料,外科组12例,杂交组78例。应用χ2检验对比分析外科组与杂交组围术期及随访期间并发症发生率、死亡率;应用t检验对比分析两组术前、术后CTA显示主动脉重塑情况;通过Kaplan-Meier法及log-rank法计算两组的累及生存率并检验两组间生存率。结果两组间疗效对比,并发症发生率有统计学差异,死亡率及主动脉重塑无统计学差异。累及生存率两组间差异无统计学意义。结论杂交技术对比外科手术在治疗复杂B型夹层上具有微创、出血少、恢复快等优势,但远期随访及大样本数据仍需要进一步研究。而对于弓部血管病变较重B型夹层,选择外科手术可降低并发症的发生。第二部分“杂交”联合TEVAR与单纯介入技术在治疗复杂B型夹层的临床疗效对比研究目的对比分析“杂交”联合TEVAR技术与单纯介入技术在治疗复杂B型夹层死亡率、术后内漏、逆撕性夹层等并发症发生率及近中期随访结果,探讨复杂B型主动脉夹层的治疗策略。方法回顾性分析2008年1月~2016年6月单纯TEVAR与“杂交”技术联合TEVAR治疗复杂B型主动脉夹层的临床资料,介入组28例,杂交组78例。分别统计介入组与杂交组术后及随访期间的内漏发生率及改善情况,逆撕性夹层发生率及转归情况,CTA显示的主动脉重塑情况;应用χ2检验对比分析两组之间的并发症发生率;t检验比较两组间主动脉重塑情况;通过Kaplan-Meier法及log-rank法计算两组的累及生存率并检验两组间生存率。结果两组间术后逆撕性夹层发生率、围术期死亡率,杂交组明显优于介入组,差异学有统计学意义,近中期随访结果,杂交组亦优于介入组,有统计学意义。而主动脉重塑情况对比,两组间无明显差异,无统计学意义。结论杂交技术在治疗复杂B型主动脉夹层近、中期疗效满意,对比单纯TEVAR具有较大优势。对高龄、无法难受手术、弓部血管受累较轻的患者,可考虑单纯TEVAR治疗,但在术前准备及术后管理需要重点关注。第三部分“杂交”联合TEVAR与TEVAR联合“烟囱”介入技术在治疗复杂B型夹层的临床疗效对比研究目的探讨“杂交”联合TEVAR对比TEVAR联合“烟囱”介入技术在治疗复杂B型主动脉夹层临床疗效、内漏发生率、远期覆膜支架近段形态学、弓部血管通畅率及主动脉重塑,探讨复杂B型主动脉夹层的治疗策略。方法回顾性分析2008年1月~2016年6月TEVAR联合“烟囱”介入与“杂交”技术联合TEVAR治疗复杂B型主动脉夹层的临床资料,烟囱组22例,杂交组78例。分别统计烟囱组与杂交组术后及随访期间的内漏发生率、覆膜支架近段形态情况、弓部三分支血管通畅率情况及主动脉CTA显示的主动脉重塑情况,应用χ2检验对比分析两组之间的内漏发生率、覆膜支架近段形态情况、弓部三分支血管通畅率情况;t检验比较两组间主动脉重塑情况。结果“杂交”技术联合TEVAR和TEVAR联合“烟囱”介入技术在治疗复杂B型主动脉夹层手术疗效对比,内漏发生率、覆膜支架近段形态学,杂交组均明显优于烟囱组,在弓部三分之血管通畅情况、主动脉重塑情况上无明显差异,无统计学意义。结论TEVAR联合“烟囱”介入技术在治疗复杂B型主动脉夹层是可以基本达到重建弓部分支血管的血流,在手术实施操作方面具有简单、创伤小等优势,但其内漏发生率无法完全避免,对于近段覆膜支架形态学方面对比“杂交”技术联合TEVAR不具有明显优势,在弓部血管远期通畅率方面,“杂交”技术联合TEVAR虽然在近中期具有优势,但长期随访方面,由于弓部血管原解剖位置发生变化,仍需要大宗数据支持。