研究背景:冠状动脉造影技术一直被认为是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病的金标准。自1989年Campeau介绍经桡动脉途径冠状动脉造影技术和1993年Kiemeneij介绍了经桡动脉途径冠状动脉介入治疗技术以来,桡动脉途径逐渐被认为是心脏导管技术的主要入路点。大量的临床研究表明经桡动脉途径冠状动脉造影明显优于经股动脉途径冠状动脉造影,主要表现在:第一、有更少的术后并发症;第二、患者具有更好的手术耐受性;第三、患者住院时间相对更短,患者住院费用相对要少。因此经桡动脉途径经皮冠状动脉造影技术更受广大心内科介入手术医师及患者的欢迎。然而经桡动脉途径仍然具有不利于患者的术后并发症,其中最主要的是桡动脉闭塞症。桡动脉闭塞多数是无症状不易被发现的,因为手掌部接受双重供血。然而桡动脉一旦闭塞,将会限制将来再次进行经桡动脉途径冠状动脉造影术,限制冠状动脉旁路移植术和血液透析患者导管瘘等操作的执行。因此辨别并避免桡动脉闭塞的危险因素、增加有益因素和预防及抑制桡动脉闭塞事件的发生非常重要。经桡动脉途径冠状动脉造影术后桡动脉闭塞有两个主要的发病机制:血栓形成和血管内膜增生。经桡动脉途径冠状动脉造影技术可导致血管内膜损伤,桡动脉血管内皮平滑肌细胞功能紊乱,使血流介导的血管舒张功能降低。桡动脉CT扫描和血管内超声等检查以及组织功能研究表明桡动脉插管后桡动脉结构和功能发生重要改变。如果桡动脉鞘管直径超过桡动脉内径,桡动脉内皮层可能会受到严重破坏。这种内皮损伤是血流介导的血管舒张功能的降低的重要原因,同时也是内皮增生和桡动脉闭塞的关键因素。目前关于缺血预处理的研究是一个热点问题,主要是缺血预处理对靶器官及组织的保护效应。目前研究的范围较广,由最早的远端缺血预处理对心脏的保护效应到肝脏、肺脏、脑、肾等组织器官的保护效应均有研究。关于缺血预处理保护组织器官的作用机制的研究也越来越多,主要是神经内分泌的激活,引起机体释放一些体液保护因子,从而对机体产生抗炎、抗血小板聚集、保护血管内皮功能等作用。因此,我们设想缺血预处理可能对距离处理位点最近的动脉血管有一定的保护作用,我们以观察经桡动脉途径经皮冠状动脉造影术后桡动脉闭塞为出发点,研究缺血预处理对桡动脉闭塞的影响,以及桡动脉闭塞的危险因素。研究目的:1.缺血预处理对桡动脉闭塞的影响;2.识别桡动脉闭塞的危险及保护因素;3.观察缺血预处理对桡动脉闭塞的远期影响。研究方法:1.选取2017年9月至2018年4月我院首次行选择性冠状动脉造影且诊断为急性冠状动脉综合征的患者。我们根据预实验结果估算本研究单组所需最低样本量为290例,我们连续入选了 755例行选择性冠状动脉造影和介入治疗的患者;最终,322例患者在冠状动脉造影前接受缺血预处理并入组,318例患者入未行缺血预处理组。有115例患者因不符合入组标准,符合排除标准而被排除。入选患者根据其住院号的奇数或偶数被随机分为缺血预处理组(IC)和非缺血预处理组(non-IC),2.签订同意行经桡动脉途径冠状动脉造影术知情同意书和同意进行该临床研究的知情同意书;3.所有患者术前均进行桡动脉直径测量。根据手术顺序,给予缺血预处理组患者行缺血预处理,用水银血压计将袖带绑在右上臂,给予加压至200mmHg,持续约5min,然后释放,持续约5min,共4个循环。4.经桡动脉途径冠状动脉造影术:给予双重抗血小板药物治疗,阿司匹林300mg,氯吡格雷600mg或者替格瑞洛180mg.根据患者手术顺序,患者依次送入导管室行冠状动脉造影介入治疗。常规选取右侧桡动脉作为冠状动脉造影首选入径血管,桡动脉穿刺点选取距离桡骨茎突2-3cm,搏动最强点,用2%利多卡因局麻,以20G穿刺针采用Seldinger技术进行桡动脉血管穿刺,穿刺成功见回血后沿穿刺针送入导丝,沿导丝置入动脉鞘管,经鞘管侧孔给予普通肝素至少3000U,如有需要术者根据患者情况及公斤体重酌情增加剂量(普通肝素100IU/kg)。冠状动脉血管成形术应用6F指引导管,术后立即拔除桡动脉鞘管。5.术后均用标准的旋压式动脉压迫止血带进行压迫止血,以刚能触到桡动脉搏动为标准,每1.5-2小时左右给予压迫止血带减压1圈直至完全减压。6.术后第二天行桡动脉B超,查看患者桡动脉通畅情况;7.记录桡动脉缺血结束至行经桡动脉途径冠状动脉造影时间,术前桡动脉直径,围手术期间患者用药,研究患者年龄,性别以及病史,检验指标等因素。8.随访9.所有数据采用SPSS 23.0统计软件进行处理。连续变量正态分布计量资料均采用均数±标准差来表示,分类记数资料用百分率表示。连续变量资料使用独立样本T检验进行比较。计数资料比较使用卡方检验。对影响桡动脉闭塞的因素建立Logistic回归模型,来分析识别桡动脉闭塞的各项危险因素及其对桡动脉闭塞的影响;P<0.05表示差异具有统计学意义。研究结果:1.缺血预处理组与非缺血预处理组临床资料的比较缺血预处理组共322例患者,术后24小时有3位发生桡动脉闭塞,闭塞率为0.93%;非缺血预处理组共318例患者,术后24小时有14例患者出现桡动脉闭塞,闭塞率为4.4%;两组比较,缺血预处理组桡动脉闭塞率明显降低,P=0.006.2.早期桡动脉闭塞危险因素分析桡动脉闭塞组β受体阻滞剂应用率明显低于非桡动脉闭塞组(41%&69%,P=0.014);桡动脉闭塞组曲美他嗪应用率明显低于非桡动脉闭塞组(17.6%&49.1%,p=0.01);桡动脉闭塞组桡动脉内径明显小于非桡动脉闭塞组(2.31 ±0.53&2.59±0.47,P=0.015);桡动脉闭塞组缺血预处理率明显低于非桡动脉闭塞组(17.6%%51.2%,p=0.006).3.早期桡动脉闭塞的独立危险因素将桡动脉内径,缺血预处理,β受体阻滞剂,曲美他嗪等放入多元Logistic回归模型,结果显示桡动脉内径小为冠状动脉造影术后早期桡动脉闭塞的独立危险因素。缺血预处理及β受体阻滞剂是桡动脉闭塞的保护因素。4.随访术后约第650天左右随访时发现,缺血处理组与非缺血处理组两组桡动脉内径较术前均明显减小。缺血处理组随访前后桡动脉内径比P=0.024;非缺血预处理组随访前后桡动脉内径比之P=0.047。约术后890天左右再次随访上次现场随访患者,两次随访桡动脉内径未见明显差异。研究结论:缺血预处理可能有益于降低经桡动脉途径冠状动脉介入治疗术后24小时内桡动脉闭塞率。桡动脉内径小,是冠状动脉造影术后24小时桡动脉闭塞的独立危险因素。缺血预处理以及β受体阻滞剂的应用可能是桡动脉闭塞的保护因素。经皮冠脉介入治疗可能会导致术后桡动脉内径一定程度的减小。背景经桡动脉途径冠脉介入治疗因其更少的术后并发症、减少患者住院时间、降低患者住院费用、增加患者术后舒适度等优势被广大术者及患者所接受,但经桡动脉途径冠脉介入治疗方法可导致桡动脉血管损伤,主要涉及以下4个方面:1.桡动脉内径与鞘管大小之间的关系在桡动脉急性损伤中起重要作用;2.桡动脉穿刺引起桡动脉内膜撕裂;3.鞘管的拉伸效应和鞘管本身的通过;4.导管在插入和撤出桡动脉的过程中桡动脉痉挛。手术过程中对桡动脉的损伤可引起相应的并发症,如穿刺部位的出血、缺血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等,其中最重要是桡动脉闭塞。桡动脉闭塞的原因主要是桡动脉损伤后诱发桡动脉内原位血栓形成及桡动脉内中膜增生。肢体缺血预处理即多数文献提及的远端缺血预处理,其实施过程是通过对血压袖带进行充气,压力达到阻断肢体动脉血流得目的并持续几分钟,然后将血压袖带放气使得肢体血流再通并持续几分钟,如此反复几个循环。其作用过程使得神经内分泌激活,促使机体释放保护性因子,最终起到改善血管内皮功能、抗炎、抗血小板聚集、抗氧化应激、甚至抗细胞凋亡等效果,进而发挥其保护缺血再灌注组织器官的作用。我们的临床观察研究发现肢体缺血预处理可能有助于降低桡动脉闭塞率,但其机制不明。目的本研究旨在探讨肢体缺血预处理降低经桡动脉途径冠脉介入治疗术后桡动脉闭塞的可能机制。通过动物模型模拟经桡动脉途径冠脉介入治疗过程对桡动脉的损伤过程,研究缺血预处理对兔股动脉经机械损伤后机体反应的影响。方法将24只新西兰大白兔分为4组,分别为正常对照组(Control):不进行缺血预处理,不进行股动脉穿刺,第一天采血5ml,第二天采血5ml后解剖兔右侧股动脉。缺血预处理组(IC):对兔右侧下肢进行缺血预处理,不对股动脉穿刺。缺血预处理后第二天解剖兔右侧股动脉,缺血处理前及解剖前分别采血5ml;单纯股动脉穿刺组(P):对兔右侧股动脉单纯进行股动脉穿刺留鞘。第二天解剖右侧穿刺留鞘股动脉,股动脉穿刺前及解剖前分别采血5ml;缺血预处理+股动脉穿刺组(ICP):对兔右下肢进行缺血预处理,1.5小时后进行股动脉穿刺留鞘,第二天行穿刺股动脉解剖,缺血预处理前及股动脉解剖前分别采血5ml。对血液标本离心并分装,检测兔穿刺留鞘前后血浆中血管性血友病因子(vWF)、E选择素、P选择素、组织型纤溶酶原激活剂(tPA)、纤溶酶原激活剂抑制物(PAI-1)、肿瘤坏死因子-a(TNF-a)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、一氧化氮(NO)、内皮素-1(ET-1)等。留取损伤血管组织,并观察损伤血管的病理变化及血管内皮PI3K/AKT/eNOS通路蛋白的表达。结果1.各组兔右侧股动脉内径及基础血浆指标的比较:术前四组兔右侧股动脉内径组间比较采用单因素方差分析,显示四组间无显著差异(p>0.05)。各组干预前兔血清vWF、P选择素、E选择素、tPA、PAI-1、NO、ET、TNF-a、IL-6、IL-10 水平无显著差异。2.各组处理前后血浆指标的比较。正常对照组与单纯缺血预处理组比较,血浆vWF、P选择素、ET-1、tPA、PAI-1、IL-6、IL-10、TNF-a 水平两组间无显著差异,但血浆NO水平在缺血预处理组明显升高。血浆vWF、P选择素、E选择素、PAI-1、IL-10、ET-1水平在单纯股动脉穿刺留鞘组和缺血预处理+股动脉穿刺留鞘组均明显升高。vWF、PAI-1两组间升高幅度无显著差异。缺血预处理组+股动脉穿刺留鞘组术后血浆P选择素、ET-1术后水平升高幅度显著低于单纯股动脉穿刺留鞘组。血浆IL-6、TNF-a水平在单纯股动脉穿刺留鞘组术后较术前明显升高,两者血浆水平在缺血预处理+股动脉穿刺留鞘组术后较术前未见显著差异,且两指标在缺血预处理+股动脉穿刺留鞘组术后升高值显著低于单纯股动脉穿刺留鞘组。血浆tPA水平在单纯股动脉穿刺留鞘组和缺血预处理组+股动脉穿刺留鞘组均显著降低,两组间血浆tPA水平术后较术前降低幅度无显著差异。血浆NO水平在单纯股动脉穿刺留鞘组术后较术前显著降低,其在缺血预处理+股动脉穿刺留鞘组术后较术前无显著差异,且血浆NO水平在缺血预处理组+股动脉穿刺留鞘组降低幅度显著低于单纯股动脉穿刺留鞘组。3.病理结果:1)HE染色对照组及缺血预处理组HE染色显示兔股动脉内膜完整,弹力膜连续,内皮细胞清晰可见;股动脉穿刺组和缺血预处理组+股动脉穿刺组兔股动脉,内皮细胞部分脱失,内膜连续性中断,弹力膜断裂明显,且部分存在中膜变性。2)免疫组化检测四组血管内皮PI3K、AKT、eNOS的表达情况。单纯缺血预处理组与正常对照组相比,发现缺血预处理组血管内皮P13K、AKT、eNOS表达明显增强;缺血预处理组+股动脉穿刺留鞘组与单纯股动脉穿刺留鞘组相比血管内皮P13K、AKT、eNOS表达明显增强。结论抗炎、改善内皮功能、调节黏附分子的释放可能是缺血预处理抑制血栓形成,进而影响桡动脉闭塞率的作用机制。缺血预处理通过PI3K/AKT/eNOS蛋白通路调节血管内皮释放NO进而发挥其作用。