背景和目的胶质母细胞瘤是成人最常见的恶性脑胶质瘤,约占成人恶性脑胶质细胞瘤的80%,根据WHO分级Ⅰ-Ⅳ级,胶质母细胞瘤被纳入Ⅳ级胶质瘤。胶质母细胞瘤在40岁以上的中年人具有较高的发病率,据统计,每年我国每10万人口中约有2-3人新诊断为胶质母细胞瘤患者。局部组织浸润,大量血管生成及肿瘤细胞异型性等肿瘤细胞特征是胶质母细胞瘤恶性程度高的主要原因。2008年癌症基因图谱(TCGA)研究网络已公布了诱发肿瘤发生的异常基因组综合目录,基于此突变谱,胶质母细胞瘤可进一步分为四个主要亚型:经典型,间质型,神经周围型及神经型。尽管近五十年来不断对其深入研究,由于肿瘤的高度侵袭性及对放射治疗、化疗的抵抗型,罹患胶质母细胞瘤患者的生存预后仍然很差,很少达到治愈,中位生存时间仅在14-16个月左右,2年存活率约30%。当前胶质细胞瘤的标准治疗方式是Stupp等人在2005年制定的,包括最大安全限度的手术切除,术后予以替莫唑胺同步放化疗及辅助维持替莫唑胺单药口服6个周期以上。然而,由于没有明确的边界将病变组织与正常脑实质区分开,手术往往不能达到根治,即使接受放化疗后,浸润在脑组织周围的残余肿瘤原始细胞(TIC)常常会导致肿瘤复发且恶性程度变得更高,侵袭性更强,导致临床治疗更为困难,预后更差,6个月无进展生存率仅为5%-15%。随着中枢神经系统分子病理的研究不断深入,2016 WHO CNS肿瘤分类第4版的修订方案(2016修订版)在胶质瘤部分加入了大量分子遗传学内容,对胶质瘤进行进一步分类,进行补充诊断。大量数据表明,病理组织学相似的个体预后也可能存在较大的差异,WHO分级相同的胶质细胞瘤也会存在不一样的分子遗传学内容,目前发现的一系列脑胶质瘤相关的分子标志物,如IDH基因突变、MGMT启动子甲基化,染色体1p/19q联合缺失,EGFR突变等,均为临床治疗提供了相当有价值的指导意义,然而,针对不同分子病理类型的复发性胶质母细胞瘤对经典化疗方案的临床疗效尚无充分报道。伊立替康为喜树碱衍生物,是拓扑异构酶-Ⅰ抑制剂,通过干扰RNA转录及DNA复制过程使肿瘤细胞灭活,主要排泄途径是粪便(64%),其次是尿液(32%),伊立替康首先应用于转移性结直肠癌的综合治疗,常与5-FU类或其他相关药物联合应用,目前已广泛应用在食管癌,胃癌,肺癌,白血病,淋巴瘤,宫颈癌,乳腺癌等多种实体肿瘤中,主要的剂量限制性毒性是中性粒细胞减少和迟发性腹泻。替莫唑胺是第二代口服给药的具有抗肿瘤活性的烷化剂,在体内经非酶途径转化为活性化合物MITC(5-(3-甲基三氮烯-1-基)咪唑-4-酰胺),细胞毒性主要因鸟嘌呤O6位置上转移的甲基基团,在DNA复制过程中产生O6-甲基鸟嘌呤,这种DNA损伤激活DNA错配修复,鸟嘌呤上持续存在的甲基基团破坏DNA双螺旋结构,引起细胞周期停滞,导致细胞死亡。替莫唑胺在中枢神经系统肿瘤中有很高的生物利用度。肿瘤细胞合成的MGMT能够移除替莫唑胺合成的O6鸟嘌呤位点的甲基基团,故MGMT蛋白的高表达成为替莫唑胺耐药的主要机制。伊立替康与替莫唑胺均可透过血脑屏障,经研究证实,两药联合可显示出较好的抗肿瘤活性。中国中枢神经系统疾病诊断与治疗指南推荐该方案用于标准方案治疗失败的复发性胶质母细胞瘤患者。本研究分析整理了近两年采用伊立替康联合替莫唑胺化疗方案治疗的复发性胶质母细胞瘤患者的临床资料,探讨该方案在复发性胶质母细胞瘤不同分子病理类型中的临床疗效。方法回顾性分析2014年7月至2016年12月期间郑州大学第一附属医院收治的复发性胶质母细胞瘤患者,共48例,既往已行手术、放疗、同步替莫唑胺化疗及辅助替莫唑胺4-6周期标准方案治疗,影像学证实肿瘤复发后应用替莫唑胺150-200mg/(㎡·d),第1天-第5天。伊立替康60mg/㎡,第1,8天,28天为1个周期。治疗后每两周期复查头颅MRI,评价治疗效果。依据IDH有无突变,MGMT是否甲基化分组,比较亚组间的疾病控制率,无进展生存时间,总生存期及不良反应发生情况。采用SPSS 18.0统计学软件,计数资料对比采用卡方检验,行Kaplan-Meier法行生存分析,Log-rank法检验亚组间差异,P<0.05即认为差异有统计学意义。结果1.48例患者接受伊立替康联合替莫唑胺方案化疗4-6周期后,根据随访数据进行统计,其中2例完全缓解(4.2%),17例部分缓解(35.4%),15例稳定(31.3%),14例进展(29.1%),有效率为70.9%。认为伊立替康联合替莫唑胺方案是治疗复发性胶质母细胞瘤的有效治疗选择。2.48例复发性胶质母细胞瘤患临床病理资料均完整,亚组分析结果显示,IDH野生型组30例患者中,0例完全缓解(0),9例部分缓解(30.0%),9例稳定(30.0%),12例进展(40.0%),疾病控制率为60%。IDH突变型组18例患者中,2例完全缓解(11.1%),8例部分缓解(44.5%),6例稳定(33.3%),2例进展(11.1%),疾病控制率为88.9%。另MGMT未甲基化组23例患者中,0例完全缓解(0),7例部分缓解(30.4%),6例稳定(26.1%),10例进展(43.5%),疾病控制率为56.5%。MGMT甲基化组25例患者中,2例完全缓解(8.0%),10例部分缓解(40.0%),9例稳定(36.0%),4例进展(16.0%),疾病控制率为84%。IDH突变型组的RR高于IDH野生型组,差异均有统计学意义(P<0.05);MGMT甲基化组的RR高于MGMT未甲基化组,差异有统计学意义(P<0.05)。3.根据分子病理类型分组行生存分析,结果显示,IDH野生型组PFS为5.48个月(95%CI:4.642-6.311),2,6个月无进展生存率分别为86.7%,36.7%,OS为11.30个月(95%CI:9.046-13.554);IDH突变型组PFS为6.79个月(95%CI:5.725-7.863),2,6个月无进展生存率分别为94.4%,55.6%,OS为17.33个月(95%CI:14.177-20.489)。IDH突变型组的PFS、OS均优于IDH野生型组,差异有统计学意义(P<0.05);MGMT未甲基化组PFS为5.04个月(95%CI:4.109-5.978),2,6个月无进展生存率分别为83.6%,30.4%,OS为10.17个月(95%CI:8.381-11.967);MGMT甲基化组PFS为6.82个月(95%CI:5.964-7.684),2,6个月无进展生存率分别为96%,56%,OS为16.68个月(95%CI:13.675-19.685),MGMT甲基化组的PFS、OS优于MGMT未甲基化组,差异有统计学意义(P<0.05)。4.48例患者均有不同程度的血液学毒性反应、胃肠道反应及疲劳等不良反应,血液学毒性反应主要体现在白细胞及血小板减少,胃肠道反应主要表现为恶心、呕吐及腹泻,其中多数为Ⅰ-Ⅱ度不良反应,在IDH野生型组与IDH突变型组和MGMT未甲基化组与MGMT甲基化组中分别进行亚组分析,亚组间的不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论1.伊立替康联合替莫唑胺化疗方案在复发性胶质母细胞瘤中是安全有效的治疗方案。2.在复发性胶质母细胞瘤患者中,分子病理类型为IDH突变型的患者临床疗效及预后均优于IDH野生型。3.在复发性胶质母细胞瘤患者中,分子病理检测MGMT甲基化型的患者临床疗效及预后均优于MGMT未甲基化型。