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前言特发性肺纤维化（IPF）发病率逐年增加,内科治疗不能改变IPF患者的预后,确诊后中位生存期3年。影响IPF患者预后因素诸多,哪些是影响IPF预后的主要因素?尚未达成统一共识。自2000年ATS/ERS制定了IPF非创伤临床诊断标准,使研究IPF预后因素成为可能。本研究依据新的非创伤性临床诊断标准,探讨临床、影像学和肺生理与IPF预后的相关性,同时评估糖皮质激素治疗对IPF患者预后的影响,进一步分析临床和生理变量在不同时间段的变化量和变化率对IPF患者预后的影响。材料与方法1、病例收集及随访收集中国医科大学呼吸疾病研究所2000年1月-2004年7月经临床诊断的126例IPF患者,所有患者均符合2000年ATS/ERS及中华医学会呼吸学分会制定的IPF无创性临床诊断标准。患者确诊时间定为零点;随访截至日期定为2007年7月;病人失访,非IPF疾病本身所致死亡,随访结束时患者仍生存者定为截尾;3—6个月随访一次,方式为门诊或电话随访,同时登记患者随访情况,对死亡患者记录死亡时间和死亡原因。2.预后参数的选择预后参数包括①呼吸困难评分,②肺功能参数:一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）、用力肺活量占预计值百分比（FVC%）、肺总量占预计值百分比（TLC%）、残气容积占预计值百分比（RV%）、一氧化碳弥散量占预计值百分比（DLCO%）,③动脉血气:氧分压（PaO2）,二氧分压（PaCO2）,血样饱和度（SaO2）和肺泡动脉血氧分压差(PA-aO2),④肺HRCT:磨玻璃影评分、网格影评分和蜂窝肺评分和⑤支气管肺泡灌洗液（BALF）:细胞总数,巨噬细胞百分比（M%）,中性粒细胞百分比（N%）,嗜酸性粒细胞百分比（E%）,淋巴细胞百分比（L%）。随访患者检查其呼吸困难程度,肺功能,动脉血气,肺HRCT参数。3、统计学处理首先评估临床、影像学和肺生理基础变量与IPF预后的相关性,糖皮质激素治疗和IPF患者的相关性,从接受糖皮质激素治疗94例IPF患者中筛选出62例,分析糖皮质激素治疗早期反应对IPF患者预后的影响,再从126例患者中筛选出随访6个月组81例和随访12个月组52例,分析临床和肺生理变量较基础变量的变化量（基础变量—随访6个月的变量;基础变量—随访12个月的变量）和变化率（变化量/基础变量）与IPF患者预后的关系,同时比较参数变化量和变化率的预后意义。使用SPSS 13.0统计软件进行数据处理,P＜0.05认为有统计学意义。独立样本t检验、配对t检验和方差分析用于检验组间定量资料,卡方检验用于评估定性资料的组间差异,单因素和多因素Cox比例风险回归分析用于评价各参数的死亡风险度（HR）,-2Likeihood用于评估参数预后意义的强弱,相对危险度（RR）用于比较组间死亡风险度（HR）,Kaplan-Meier检验用于组间生存率的比较,方法采用log-rank检验。结果1、基础变量和IPF预后的关系IPF患者年龄中位数为62岁,男女性别比例为81:45,存在限制性通气功能障碍:FVC%（66±18）,TLC%（58±16）和弥散功能障碍:DLCO%（48±16）。平均随访时间29.6个月,IPF患者的生存率47.2%,IPF患者诊断后的中位生存期30个月。年龄,性别和吸烟对IPF患者的预后无影响（P＞0.05）。单因素Cox比例风险回归发现呼吸困难评分（Ward=39.96,P＜0.0001）,肺功能参数:FVC%（Wald=6.5,P=0.01）,TLC%（Wald=18.41,P＜0.0001）和DLCO%（Wald=29.82,P＜0.0001）,动脉血气参数:PaO2（Ward=9.69,P=0.002）,SaO2（Ward=8.47,P=0.004）和PA-aO2（Ward=4.28,P=0.04）,BALF参数:中性粒细胞%（Ward=13.93,P＜0.001）,嗜酸性粒细胞%（Ward=4.7,P=0.03）和淋巴细胞%（Ward=8.3,P=0.004）)和影像学参数:网格影评分（Ward=33.79,P＜0.0001）和蜂窝肺评分（Ward=63.91,P=0.00001）是影响IPF患者预后的因素,同时以单因素Cox比例风险回归有意义变量的中位数为截点值分为两组,进行组间生存率比较,显示呼吸困难评分（Logrank=51.25,P＜0.0001）,肺功能参数:FVC%（Logrank=9.14,P=0.003）、TLC%（Logrank=37.41,P＜0.0001）和DLCO%（Logrank=25.31,P＜0.0001）,BALF参数:中性粒细胞%（Logrank=13.52,P=0.0002）和嗜酸粒细胞%（Logrank=13.4,P＜0.001）,HRCT参数:网格影评分（Logrank=43.57,P＜0.0001）和蜂窝肺评分（Logrank=57.52,P＜0.0001）的组间生存率比较有统计学意义。多因素Cox比例风险回归,结果显示TLC%（Wald=5.76,P=0.02）、DLCO%（Wald=7.42,P=0.006）、HRCT网格影评分（Wald=10,76,P=0.001）和蜂窝肺评分（Wald=21.48,P=0.000004）是影响IPF患者预后的因素。2、糖皮质激素治疗与IPF预后的相关性糖皮质激素和/或细胞毒类药物治疗不能改变IPF患者的预后,但筛选的62例IPF患者依据肺功能指标分为三组,其中19例（30%）临床改善,平均随访时间33个月,诊断前病程和磨玻璃影基线参数三组间无统计学意义（P＞0.05）,而网格影和蜂窝肺评分三组间比较统计学意义显著（P＜0.0001）。当调整肺HRCT纤维化程度和诊断前病程,Cox比例风险回归分析显示分组变量是影响IPF患者的预后因素[b=0.881,Wald=6.62,HR=2.41（95%CI:1.23-4.72）,P=0.01],其中恶化组患者的死亡危险性是稳定组的2.4倍,是改善组的5.8倍。3、随访过程中参数的变化和IPF预后的关系81例IPF患者在随访期内呼吸困难程度及肺生理指标呈恶化趋势。6和12个月组呼吸困难评分变化值,肺功能参数变化值:FEV1%,FVC%,TLC%和DLCO%和动脉血气参数变化值:PaO2,SaO2和PA-aO2是影响IPF患者的预后因素,当调整基础线值时,仍保持预后意义（P＜0.05）,且预后意义增强。呼吸困难评分、FVC%、TLC%（12个月组）、DLCO%、PaO2、SaO2和PA-aO2在改善组、稳定组和恶化组组间生存率比较有统计学意义（P＜0.05）。多因素Cox比例风险回归分析显示:6个月组:FVC%变化率（HR=0.899,Wald值=17.104,P=0.00004）、呼吸困难评分变化率（HR=1.131,Wald值=4.919,P=0.027）和PaO2变化率（HR=0.957,Wald值=4.489,P=0.034）是影响IPF患者预后的因素;12个月组:FVC%变化率（HR=0.838,Wald值=17.336,P=0.00003）,DLCO%变化率（HR=0.932,Wald值=15.709,P=0.00007）和TLC%变化率（HR=0.962,Wald值=3.895,P=0.048）变量是影响IPF患者预后的因素。结论1、TLC%、DLCO%和肺纤维化程度是影响IPF患者预后的主要因素,其中TLC%和DLCO%与IPF患者预后负关联,肺纤维化程度和IPF患者预后呈正关联。2、糖皮质激素和/或细胞毒类药物治疗不能改变IPF患者的预后,但随访3-6个月的改善和稳定患者较恶化患者预后好,改善和稳定患者应继续给予糖皮质激素治疗,而恶化患者应加用和/或单用细胞毒类药物治疗,糖皮质激素治疗的早期反应是影响IPF患者预后的重要因素3、临床和肺生理参数易测定、重复性好可作为IPF患者预后监测指标,6和12个月参数的变化率较其变化值对IPF患者的预后意义更好。