目的:对肝移植患者术后感染的不同预防方案进行严格的系统评价,以期对其有效性及安全性做出评价,从而为其临床应用提供科学的循证依据。本研究将从以下4个方面分别进行系统评价:(1)激素对肝移植患者术后感染的影响;(2)肝移植患者术后细菌感染的预防方案;(3)肝移植患者术后CMV感染的预防方案;(4)肝移植患者术后真菌感染的预防方案。方法:采用计算机数据库检索与手工检索进行文献检索。计算机检索数据库包括:PubMed、EMbase、Cochrane图书馆临床对照试验资料库、CBM、CNKI、维普和万方数据库,检索时间均从建库至2012年12月,手工检索相关文献。收集以下4个方面的随机对照试验(RCT):(1)评价激素对肝移植患者术后感染的影响;(2)评价肝移植患者术后细菌感染的预防方案;(3)评价肝移植患者术后CMV感染的预防方案;(4)评价肝移植患者术后真菌感染的预防方案。数据由两名作者独立提取,文献质量的评定采用Cochrane协作网推荐的评价标准。采用Cochrane协作网专用软件RevMan5.1软件进行分析。采用漏斗图、Begg秩相关检验和Egger加权回归模型对发表性偏倚进行定性和定量描述。结果:(1)激素对肝移植患者术后感染的影响:共纳入15个RCT,包括1914例患者。Meta分析结果显示:与含激素的免疫抑制方案相比,①用Bas、Dac或ATG代替激素的免疫抑制方案能有效减少肝移植患者术后的总感染率[RR=0.81,95%CI(0.68,0.97),P=0.02]和细菌感染率[RR=0.65,95%CI(0.44, 0.97),P=0.04],且不增加患者术后急性和慢性排斥反应发生率;②不用激素且未被代替的免疫抑制方案在肝移植患者术后的总感染率和细菌感染率方面无统计学差异,但能增加患者术后急性排斥反应的发生率[RR=1.62,95%CI(1.19,2.22),P=0.002];③无激素的免疫抑制方案能有效减少肝移植患者术后的CMV感染率[RR=0.64, 95%CI(0.43,0.96),P=0.03]及HCV的复发率[RR=0.89,95%CI(0.79, 1.00),P=0.04];④无激素免疫抑制方案能有效减少肝移植患者术后的糖尿病发生率(PTDM) [RR=0.48,95%CI(0.37, 0.62),P<0.00001]和高血压发生率[RR=0.82,95%CI(0.71,0.95),P=0.008],对病毒总感染率、真菌感染率、肾功能不全、神经并发症和再移植发生率以及总死亡率影响的差异无统计学意义。(2)肝移植术后患者细菌感染的预防方案:共纳入9个RCT,包括534例患者。Meta分析结果显示:①与对照组(安慰剂、制霉菌素和没有任何干预措施)相比,SBD组能有效减少肝移植患者术后的G-细菌感染率[RR=0.25, 95%CI(0.13,0.45), P<0.00001]和细菌性肺炎发生率[RR=0.33, 95%CI(0.13, 0.83),P=0.02],而对细菌总感染率、切口细菌感染率、腹部细菌感染率、泌尿道细菌感染率、泌尿道G-细菌感染率、与导管相关的感染率、菌血症发生率、G-细菌引起菌血症的发生率、败血症发生率以及胆管炎发生率影响的差异无统计学意义;②与对照组(益菌生和没有任何干预措施)相比,益生菌和益菌生组能有效减少肝移植患者术后的细菌总感染率[RR=0.18, 95%CI(0.08, 0.42), P<0.0001]、泌尿道细菌感染率[RR=0.10, 95%CI(0.02, 0.50),P=0.005]和胆管炎发生率[RR=0.24, 95%CI(0.07,0.91),P=0.04],而对切口细菌感染率、败血症发生率、急性排斥反应发生率、非感染并发症发生率、ADR发生率以及总死亡率影响的差异无统计学意义;③与SBD组相比,益生菌和益菌生组能更有效减少肝移植患者术后的细菌总感染率[RR=0.28, 95%CI(0.10, 0.74)]和胆管炎发生率[RR=0.21, 95%CI(0.05, 0.87)],而对切口细菌感染率、败血症发生率、细菌性肺炎发生率、急性排斥反应发生率、非感染并发症发生率及ADR发生率影响的差异无统计学意义。(3)肝移植患者术后CMV感染的预防方案:共纳入16个RCT,包括1694例患者。Meta分析结果显示:①与对照组(安慰剂或没有干预措施)相比,阿昔洛韦组能有效减少肝移植患者术后的CMV病发生率[RR=0.33, 95%CI(0.19, 0.59),P<0.0001]和D±/R+患者的CMV感染率[RR=0.46, 95%CI(0.28, 0.75), P=0.002],而对CMV感染率、ADR发生率和总死亡率影响的差异无统计学意义。②与对照组(安慰剂或没有干预措施)相比,更昔洛韦组能有效减少肝移植患者术后的CMV病发生率[RR=0.32,95%CI(0.19,0.56),P<0.0001]、D+/R-患者的CMV病发生率[RR=0.39, 95%CI(0.20, 0.76) , P=0.006]和移植物排斥发生率[RR=0.83,95%CI(0.70, 0.98),P=0.03],而对CMV感染率、再移植发生率和总死亡率影响的差异无统计学意义;③与阿昔洛韦组相比,更昔洛韦组能更有效减少肝移植患者术后的CMV病发生率[RR=0.14, 95%CI(0.06, 0.36),P<0.0001],而对CMV感染率、D+/R-患者CMV病发生率、再移植发生率、ADR发生率及总死亡率影响的差异无统计学意义;④更昔洛韦口服组与静脉给药组肝移植患者术后的CMV病发生率、ADR发生率及总死亡率差异无统计学意义;⑤静脉注射更昔洛韦后改口服阿昔洛韦组较口服阿昔洛韦组能更有效减少肝移植患者术后的CMV病发生率[RR=0.27,95%CI(0.11,0.68)];⑥与对照组(安慰剂或没有干预措施)相比,普遍性预防组能有效减少肝移植D±/R+患者术后CMV感染率[R=0.46,95%CI(0.28, 0.75),P=0.002]、CMV病发生率[RR=0.33, 95%CI(0.22, 0.51), P<0.00001]、D±/R+患者CMV病发生率[RR=0.24, 95%CI(0.12, 0.46), P<0.0001]、D+/R-患者CMV病发生率[RR=0.47, 95%CI(0.22, 0.99),P=0.05]和移植物排斥发生率[RR=0.85, 95%CI(0.73, 0.99), P=0.04],而对CMV感染率、再移植发生率、ADR发生率及总死亡率影响的差异无统计学意义;⑦与对照组(安慰剂或没有干预措施)相比,先发治疗组能有效减少肝移植患者术后的CMV病发生率[RR=0.30, 95%CI(0.10, 0.94),P=0.04],而对D+/R-患者的CMV病发生率和移植物排斥发生率影响的差异无统计学意义;⑧普遍性预防组较先发治疗组能更有效减少肝移植患者术后的CMV感染率[RR=0.28, 95%CI(0.13, 0.62),P=0.002]。(4)肝移植患者术后真菌感染的预防方案:共纳入10个RCT,包括1095例患者。Meta分析结果显示:①与对照组(安慰剂、制霉菌素和没有任何干预措施)相比,抗真菌药物预防能有效减少肝移植患者术后的真菌定植率[RR=0. 5 6,95%CI(0.42, 0.74),P<0.0001]、真菌感染率[RR=0.36, 95%CI(0.17, 0.73),P=0.005]、侵袭性真菌感染率(IFI) [RR=0.30, 95%CI(0.17, 0.55),P<0.0001]、浅表真菌感染率(SFI) [RR=0.24, 95%CI(0.13, 0.43),P<0.00001]和IFI致死率[RR=0.27, 95%CI(0.11, 0.68),P=0.006],但能增加患者术后的ADR发生率[RR=1.38,95%CI(1.04, 1.84),P=0.03],对疑似IFI和排斥反应发生率影响的差异无统计学意义;②氟康唑组较对照组(安慰剂、制霉菌素和没有任何干预措施)能有效减少肝移植患者术后的确诊IFI的发生率[RR=0.25, 95%CI(0.12, 0.53),P=0.0003];③伊曲康唑组与氟康唑组肝移植患者术后确诊IFI的发生率差异无统计学意义;④脂质两性霉素B组对确诊IFI、ADR发生率和总死亡率的影响与氟康唑组差异无统计学意义;⑤脂质两性霉素B组对确诊IFI和疑似IFI的影响与常规两性霉素B组差异无统计学意义;⑥SBD组较对照组(安慰剂、制霉菌素和没有任何干预措施)能有效减少肝移植患者术后的真菌感染率[RR=0.47,95%CI(0.25, 0.89),P=0.02]。结论:(1)激素对肝移植患者术后感染的影响:①建议免疫抑制方案为:Tac /CsA (+MMF) + IL-2受体抗体/ATG。②应用Bas、Dac或ATG代替激素的免疫抑制方案能降低肝移植患者术后的总感染率和细菌感染率,且不增加术后急性和慢性排斥反应的发生率。③既不使用激素,也不加入Bas、Dac或ATG的免疫抑制方案不能降低肝移植患者术后的总感染率和细菌感染率,且还增加术后急性排斥反应的发生率。④应用无激素免疫抑制方案不能降低肝移植患者术后的病毒总感染率及真菌感染率。(2)肝移植患者术后细菌感染的预防方案:①应用SBD预防能降低肝移植患者术后G-细菌感染率,建议应于术前≥3d应用SBD至术后≥5d,口服,Qid。②联用益生菌和益菌生预防能降低肝移植患者术后的细菌总感染率、泌尿道细菌感染率和胆管炎发生率,且安全好,建议术后及早使用,口服≥2周。③相比SBD,益生菌和益菌生联用在疗效、安全性、经济性以及给药方便性等方面都更有优势,都更值得推荐。(3)肝移植患者术后CMV感染的预防方案:①预防肝移植患者术后CMV病发生应首选更昔洛韦,给药方案为术后及早口服更昔洛韦,3g/d,Tid,疗程≥3个月。②尽管阿昔洛韦疗效不及更昔洛韦,但对于预防肝移植患者术后CMV病的发生依然有效,且性价比较更昔洛韦好,因此当患者经济条件不允许时,可以选用阿昔洛韦预防,给药方案为口服阿昔洛韦,3.2g/d,Qid,疗程≥3个月。③普遍性预防与先发治疗都能减少肝移植患者术后CMV病的发生,但对于高危人群(D+R-)只有采用普遍性预防才有效。普遍性预防还能减少患者术后移植物排斥的发生率,而先发治疗没有这方面优势。所以肝移植术后采用普遍性预防仍然是最佳选择。(4)肝移植患者术后真菌感染的预防方案:①尽管应用抗真菌药物预防会增加肝移植患者术后的ADR,但能降低术后患者真菌定植率、真菌感染率、IFI和SFI,且还能减少术后患者IFI致死率。②抗真菌预防的给药方案为术后及早口服氟康唑400mg/d,Qd,疗程至少4周。