论文部分内容阅读
第一部分中性粒细胞缺乏伴感染的发生及危险因素分析目的中性粒细胞缺乏伴发热(Febrile neutropenia,FN)是急性白血病化疗常见的并发症,易合并脓毒血症等严重细菌感染,增加住院费用、病死率。本文旨在研究儿童急性白血病FN感染发生严重脓毒血症的危险因素,以期指导临床早期病情评估。方法2012年1月至2015年12月上海交通大学医学院附属儿童医院血液科确诊新发急性白血病131例,至2016年6月在我院均随访治疗达至少6个月(最长随访治疗时间<3年)。期间收集急性白血病(除外M3型)化疗后FN病例共420例次,按72小时是否达到严重脓毒血症诊断标准,分为严重脓毒血症组和非严重脓毒血症组,记录其一般资料、临床症状、实验室检查等指标,主要研究终点为感染病死率,对上述资料先进行单因素分析,在此基础上选择有统计学差异的变量进行多因素非条件Logistic回归分析。结果共收集病例420例次,发生严重脓毒血症91例次,发生率21.7%(91/420)。1.严重脓毒症组91例次,死亡9例次(9.8%),其中放弃后死亡3例次;非严重脓毒症组329例次,无死亡事件。严重脓毒血症组病死率明显高于非脓毒症组,两组比较存在统计学差异(X~2=75.9,P<0.001)。2.单因素分析后发现:中性粒细胞(absolutely neutrophilacount,ANC)<0.5*10^9/L、ANC<0.5*10^9/L持续大于7天、血流感染、住院时间延长是FN感染发生严重脓毒血症的高危因素。3.多因素Logistic回归分析结果:血流感染引起严重脓毒血症的机会最大,其比值比即OR=6.589,95%CI:1.246-33.214,是导致严重脓毒血症最强烈的因素,其次为ANC<0.5*10^9/L,比值比即OR=0.954,95%CI:0.921-0.994,再次为平均ANC<0.5*10^9/L持续大于7天,OR=2.310,95%CI:1.164-4.594,上述因素为FN发生严重脓毒血症的独立危险因素。结论FN发生严重脓毒血症是多个因素共同作用结果,其中ANC<0.5x10^9/L、ANC<0.5x10^9/L持续大于7天、血流感染是其独立高危因素。第二部分细菌感染病原菌分析目的了解儿童急性白血病中性粒细胞缺乏伴发热(FN)血培养病原菌结果及变化趋势。方法收集2007年1月-2015年12月期间上海市儿童医院血液科确诊新发急性白血病253例,至2016年6月在我院均随访治疗达至少6个月(最长随访治疗时间<3年)。期间化疗后FN合并血培养阳性者127例次,根据血培养革兰染色分为革兰阳性菌(68例次)和革兰阴性菌(59例次);以2012年1月1日为时间分割点分为前5年组(74例次)和后5年组(53例次),分别统计各组微生物结果及耐药性,分析FN常见病原菌、变化趋势及耐药性,总结FN细菌感染病原菌特点。结果1.血培养阳性率为12.5%,革兰阳性菌53.5%(共68株),革兰阴性菌46.5%(共59株),常见病原菌为表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌。革兰阳性菌中以凝固酶阴性葡萄球菌最常见,革兰阴性菌中以大肠埃希菌最常见。2.前5年组和后5年组相比,革兰阳性菌均为主要病原菌(51.3%:48.7%VS 56.7%:43.3%),革兰阳性菌感染无明显上升趋势(X~2=7.8,P>0.05),两组比较无统计学差异。3.在革兰氏阳性菌组中,凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药的菌株(MRCNS)88.9%,金黄色葡萄球菌中(MRSA)为85.7%,无万古霉素耐药菌株;革兰阴性菌组中,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs的检出率分别为42.8%和33.3%,产ESBLs菌株对大多数抗生素的耐药性高于不产ESBLs株,对碳青霉烯类药物敏感性最高。结论革兰阳性菌为细菌感染主要病原菌;革兰阳性菌中以凝固酶阴性葡萄球菌最常见,革兰阴性菌中以大肠埃希菌最常见;结合耐药性分析,对早期用药选择提供参考依据。第三部分胸部CT在肺部真菌感染早期诊断的应用价值目的分析胸部CT在儿童肺部真菌感染(PFI)中的常见征象,探讨其在早期诊断策略的应用价值。方法回顾性分析2012年1月-2015年12月上海市儿童医院血液科确诊新发急性白血病131例,至2016年6月在我院均随访治疗达至少6个月(最长随访治疗时间<3年)。期间化疗后FN合并PFI118例次,根据诊断标准符合欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)标准,其中确诊2例次,临床诊断53例次,拟诊63例次。统计分析纳入病例的实验室检查,胸部CT征象,探讨胸部CT在PFI早期诊断中的应用价值。结果1.临床首发表现:发热占94.3%(111/118),咳嗽42.6%(50/118),气促21.3%(25/118),氧饱和度下降14.6%(17/118)。其中合并消化道真菌感染4例次,主要表现为白色泡沫样稀便、腹痛;合并深部组织真菌(肝脏)感染1例次,皮肤真菌感染1例次。2.实验室检查:入院首次1,3-β-D葡聚糖实验(G实验)阳性占52.5%(62/118),半乳甘露聚糖检测(GM实验)送检40例,阳性占12.5%(5/40),G实验阳性率高于GM实验(52.5%VS12.5%,P<0.05),两者比较存在统计学差异。118例次患儿真菌培养出念珠菌4株,阳性率为4.5%,均为白色念珠菌。3.胸部CT:胸部CT表现形式多样,主要表现为弥漫性或团块样炎性渗出、间质改变、结节团块影或含有空洞,部分严重者伴有胸腔积液。其中肺部炎症渗出57例次,表现为弥漫的、密度均匀或不均匀的渗出影;间质改变20例次;两肺单发或多发3-10mm的结节影34例次,约占总例数的28.8%,其中空洞影3例次;胸腔积液例8例次。胸部CT改变多出现在临床症状出现后第1-5天,经积极抗感染及对症治疗,第7-15天胸部CT呈现吸收好转征象。结论胸部CT表现形式多样,结节为儿童真菌感染最常见相对特异HRCT改变;G实验具有较高的敏感性,假阳性率亦高;GM实验阳性率低,胸部CT是肺部真菌感染早期诊断可靠手段。