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目的： 1.进一步探讨开颅术后颅内出血的含义及其分类方法,观察其发生情况; 2.从统计分析的角度明确影响非外伤骨瓣开颅术后颅内出血的可能相关危险因素,从而为临床上提供更多、更准确的参考资料,进一步降低开颅术后出血的发生率。 对象和方法 对从2010年1月1日到2012年11月30日期间连续入住深圳市第二人民医院神经外科的手术患者中筛选出来的非外伤性骨瓣开颅的病例,记录与出血可能有关的因素,并对出血量和进展性出血进行分组。分组标准:符合标准已纳入研究的患者,其开颅术后颅内出血情况,按出血量分:出血量有意义组(大多需再次开颅清除):幕上大于20ml,幕下大于10ml;出血量可能有意义组(较少患者需再次开颅清除):幕上10—20ml,幕下5—10ml;出血量无意义或无出血组(一般无需处理):幕上小于10ml,幕下小于5ml,或均无出血。共3组。按出血有无进展性分:有和无。共两组。应用SPSS17.0统计软件进行分析,多元分析采用Logistic回归。检验水准a=0.05。 结果： 1.本组502例患者中出血者共有272例患者,无出血者230例,出血者占所有患者54.2％,再次手术处理清除血肿31例,约占所有患者的6.2%,占出血者的11.4%。进展性出血67例,占所有患者13.3%,占出血者24.6%,其中手术干预14例(20.9%),占所有手术干预的45.2%。术区脑内出血117例(43.0%),手术处理8例(6.8%);术区脑外出血182例(66.9%),手术处理6例(3.3%);邻近术区脑内出血6例(2.2%),无一例手术处理;邻近术区脑外出血17例(6.3%),手术处理6例(35.3%);远离术区脑内出血11例(4.0%),无一例手术处理;远离术区脑外出血8例(2.9%),手术处理4例(50.0%);两处以上出血53例(19.5%),手术处理7例(13.2%)。手术后立即行头颅CT检查467例,影像上发现有出血161例,占出血者的59.2%,需手术者19例,占所有手术患者的61.3%;6小时内发现出血163例,占出血者的59.9%,需手术者21例,占所有手术患者的67.7%;6小时后发现出血109例,手术清除出血10例(9.2%),占所有手术患者的32.3%。 2.单因素分析表明本研究中34项临床因素中有19项与非外伤性骨瓣开颅术后出血量有关(P<0.05),包括:年龄、长期吸烟、血液病和明确可影响凝血功能的药物使用、病变性质、病变部位、术前颅内压、(术前、术后)血小板数量、(术前、术后)凝血四项、术后常规实验室检查、手术体位、手术时间、切开脑组织、术后意识、术后血压波动范围、术后第一次甘露醇使用时间、术后存在影响颅内压升高的因素、术中出血量;有16项与术后颅内进展性出血有关(P<0.05),包括:性别、长期吸烟、血液病和明确影响凝血功能的药物使用、病变性质、病变部位、术后血小板数量、术后凝血四项、术后肝功能、术后常规实验室检查、手术入路、手术时间、骨窗大小、切开脑组织、术后意识、术后血压波动范围、术后颅内积气部位。 3.多因素分析显示:血液病和明确可影响凝血功能的药物使用、手术时间、术前颅内压、术后凝血四项、术后意识、术后第一次甘露醇使用时间、术后影响颅内压升高的因素这7项为颅内出血量的主要影响因素。长期吸烟、血液病和明确可影响凝血功能的药物使用、手术入路、骨窗大小、手术时间、切开脑组织、颅内积气部位这7项为进展性颅内出血的主要影响因素。 4.建立了回归方程,且经检验有效。 4.1影响非外伤性骨瓣开颅术后颅内出血量的Logistic回归方程L0=In[P0/(1-P0)]=-3.389+BXL1=In[(P0+P1)/(1-P0-P1)]=BXBX=3.949X3(0)-2.326X6(0)+1.622X10(0)-2.933X13(0)-2.655X13(1)-2.599X13(2)-1.055X15(0)-2.311X17(0)-3.325X17(1)-3.894X17(2)+0.959X18(0)(3)P0=eL0/(1+eL0)P1=1/(1+eL0)-1/(1+eL1)(1)(2)(4)(5)P2=1/(1+eL1)(6) 式中:L0、L1分别代表术后颅内出血量为无出血或无意义、可能有意义的累积Logit模型;P0、P1、P2分别为术后颅内出血量为无出血或无意义、可能有意义、有意义的概率。 4.2影响非外伤性骨瓣开颅术后颅内出血进展性的Logistic回归方程Logistic(P)=-5.806-3.142X4(1)-3.187X4(2)-3.958X4(4)+1.972X5(2)+1.677X5(3)+1.154X6+1.461X9+1.392X11+2.418X12+1.596X16 结论： 1.幕上出血量大于20ml,幕下出血量大于10ml为有临床有意义的出血;幕上出血量小于10ml,幕下小于5ml为无意义的出血;幕上出血量10ml到20ml,幕下5ml到10ml为可能有意义的出血。非外伤性骨瓣开颅术后颅内进展性出血占所有患者13.3%,占出血者24.6%,手术清除率20.9%,占所有需手术干预的45.2%。术后颅内出血部位发生率以术区脑外最多,其次为术区脑内,邻近术区脑内最少,两处以上的出血以术区脑外和术区脑内二者同时存在最常见(也是两处以上出血需同时清除率最高的);手术清除率以远离术区脑外最多,邻近术区脑外次之,而远离术区脑内和邻近术区脑内的出血均无一例手术。手术后立即行头颅CT检查能早期发现大部分颅内出血,但仍有部分迟发性或亚急性、慢性颅内出血需动态头颅CT等影像检查才能发现。 2.非外伤性骨瓣开颅术后颅内出血量的危险因素包括:年龄≥50岁;长期吸烟10年以上,每天超过20支;有血液病和明确可影响凝血功能的药物使用;其它出血性疾病(主要是高血压脑出血)和AVM、胶质瘤;累及脑室的病变;术前中重度高颅内压未处理;术前术后血小板数量减少;术前术后凝血四项异常;术后常规实验室检查异常数目多;手术未采用平卧位头无偏斜;手术时间长;手术切开脑组织;术后意识不清醒;术后血压波动范围较基础值大于40%;术后第一次甘露醇使用时间距离术毕太短;术后存在影响颅内压波动升高的因素;术中大量出血等。非外伤性骨瓣开颅术后颅内进展性出血的危险因素包括:男性;长期吸烟10年以上,每天超过20支;有血液病和明确可影响凝血功能的药物使用;其它出血性疾病(主要是高血压脑出血)和AVM;累及脑室的病变;术后血小板数量减少;术后凝血四项异常;术后肝功能异常;术后常规实验室检查异常数目多;额颞/翼点入路;手术时间长;大骨窗;术中切开脑组织;术后意识不清醒;术后血压波动范围较基础值大于40%;术后术区和非术区均有颅内积气等。以上这些因素在术前、术中、术后均应密切注意,尽量避免,及时发现纠正,特别是有血液病和明确可影响凝血功能的药物使用、手术时间长、术前中重度高颅内压未处理、术后凝血四项异常、术后意识不清醒、术后第一次甘露醇使用时间距离术毕太短、术后存在影响颅内压波动升高的因素、长期吸烟(10年以上,每天超过20支)、额颞/翼点入路、大骨窗、术中切开脑组织、术后术区和非术区均有颅内积气等这些因素存在时更应谨慎。