研究背景 虽然鼻咽癌(NPC)在全世界恶性肿瘤中少见，仅占0.3﹪～2.0﹪，但在东南亚，尤其是中国南方每年发病率约为25～50/100 000，移居至此的居民也成为高危人群，其死亡率居男性恶性肿瘤的第3位，居全世界恶性肿瘤死亡率的第7位。NPC恶性程度高，往往在疾病的早期就有临近组织浸润，其中颅底骨侵犯(SBBI)发生率较高。而颅底侵犯是影响临床分期、放疗或化疗设计和判断预后的重要影响因素之一。如果一旦发现颅底骨异常一般将NPC化分为T3-T4期，增加放疗照射剂量或加以化疗药物，否则，会因治疗不彻底、及时易导致局部复发和远处转移而严重影响预后。因此，准确判断NPC是否侵犯颅底骨，有着重要的临床意义，将会提高肿瘤的局部控制率和患者的生存率。 然而，因为颅底骨解剖结构复杂、位置较深难以行组织活检以确诊局部骨组织是否侵犯，且对于放疗后的患者也不适行病理检查。目前，主要依靠影像学诊断确定肿瘤侵犯范围，对NPC进行病理定位、分期诊断，尤其是判断是否有颅底骨质侵犯，对于治疗方案的选择和患者的预后有很大的不同。由于MRI具有软组织对比度高、多方位成像和对肿瘤组织取代正常骨髓的信号改变比较敏感且脂肪抑制成像更明显等优点，MRI在NPC中的得到广泛应用，发现颅底侵犯率12.5﹪～56.0﹪。目前，普遍认为MRI诊断NPC颅底骨侵犯较CT为优，已成为临床的主要检测手段。然而，如果仅出现肿瘤周围的较小颅底骨皮质浸润时，MRI很难显示其信号的改变，因为骨皮质较薄且与软组织邻近，信号强度相近，因此有一定的假阴性；另外，MRI也有一定的假阳性，颅底骨出现信号异常时不能排除因邻近原发肿瘤引起的炎症性反应所引起。<99m>Tc-MDP(<99m>锝标记的亚甲基二膦酸盐)骨显像，已成为公认的骨转移瘤诊断的首选方法，不但灵敏度高，而且可一次性全身显像，具有重要价值。但对于NPC局部颅底侵犯价值的研究不多。目前，在临床上，全身骨平面显像(WBI)图上常发现近鼻咽部骨显像剂的浓集，呈团块状、结节状、点状、条索状等形态，很难明确属于原发肿瘤的摄取、局限性的炎症、坏死或肿瘤侵犯到局部颅底骨等原因，因此，有必要寻找一种有效方法来解决这一临床难题。骨显像是一种功能性、代谢性显像，敏感性高，能早期发现骨代谢异常。头颅骨断层显像(头颅SPECT)能较精确地分辩平面骨显像不能明确显示的浓集部位，且同机CT属于第二代螺旋CT能较清晰显示颅底结构，如同机融合将能更准确地定性、定位诊断，与MRI影像联合研究，有助于进一步减少假阳性率、假阴性率和进行有选择性的随访。 研究目的 本研究探讨头颅骨断层显像与同机CT扫描(即头颅SPECT/CT)的融合显像在NPC颅底骨侵犯诊断中的作用，判断鼻咽部浓集属于恶性病变还是良性病变可能性大；探讨鼻咽部浓集检出率与某些因素的相关性，为临床随访提供参考依据，并为其它恶性肿瘤尤其是头颈部癌是否颅底骨侵犯提供参考依据；并初步探讨同机CT在判断NPC颅底骨侵犯中的作用资料与方法1、病人资料收集我院2006年12月——2007年5月被病理证实为鼻咽癌的患者44例(颈椎转移者除外，低分化鳞癌38例，未分化癌6例)，临床主要表现为：颈部包块、鼻塞、耳鸣、听力下降、发音障碍、回吸涕血、头痛(14例)、面麻、视蒙等。初诊患者30例，男21例，女9例，平均年龄40岁(16～75岁)；经放疗(常规于面颈联合+颈前切线行根治性放疗70～75Gy)或辅助化疗(PF方案或TP方案)后患者14例，男11例，女3例，平均年龄42岁(20～75岁)。将患者按MRI为标准分为颅底侵犯组24例和未侵犯组20例。选取10例无全身骨转移、无颅底骨侵犯、无头痛的来我科行全身骨显像的非NPC患者作为参考组(目的是了解正常头颅骨断层显像表现)。 2、显像剂、剂量及显像仪器新鲜配制的<99m>Tc-MDP，剂量为740～1110MBq，标记率>95﹪；美国GE公司的Millennium VG Hawkeye双探头可变角SPECT，配备低能高分辩平行孔型准直器和后台融合处理软件。 3、显像方法 经肘静脉注射显像剂后3～6小时，病人仰卧位检查床上，行全身前后正位骨显像及头颅SPECT/CT显像(保持体位不变)，常规鼻咽MR增强扫描与骨显像时间不超过一周。 4、影像处理及半定量分析将SPECT与CT图像经OSEM法分别进行重建成三维图像。断层显像图上(矢状面)，在颅底异常浓集度最高的某一层面，于最高计数区域(L)与高位颈椎椎体(C1～C3)(S)处各画相同大小的感兴热区(ROI)，估测L/S比值。将目测法与半定量分析法结合考虑，分为三个等级：0级即L/S小于1；1级即L/S=1，2级L/S>1。 5、诊断标准 参考Chan Kw报道的诊断标准<[61]>，根据半定量L/S值，将本文的诊断标准定为如下。 0级与1级：考虑颅底骨未受侵犯和轻微的骨膜反应： 2级：考虑颅底侵犯。 6、统计处理 将MRI与SPECT/CT、SPECT及WBI显像方法的诊断效能的比较分别进行McNemarX<2>检验或两种方法相互关联性的PearsonX<2>检验，并对SPECT/CT的诊断价值(以MRI为金标准，L/S>1为诊断阈值)绘制ROC曲线(接收操作特征曲线)。L/S值用x±S表示，采取t检验。鼻咽部阳性检出率的相关因素分析行X<2>检验或Fisher精确概率检验。所有原始数据用SPSS11.0统计软件包进行统计学处理。显著性水平设为P<0.05结果1、 10例正常对照患者，颅底处无异常浓集区域，显像剂分布大致均匀，且L/S<1。 2、 44例NPC患者，WBI图像上近鼻咽部的异常浓集呈团块状、结节状者，SPECT/CT示颅底骨浸润可能性大；而呈点状、条索状者，软组织摄取或阴性可能性大。 3、 44例NPC患者，MRI检出24例颅底骨受累，头颅SPECT/CT也检出24例颅底骨受累，其阳性率为54.5﹪，其中检出的20例落在MRI检出的24例中，枕骨斜坡受累检出率最高。经McNemarX<2>检验，P值为1.00，两种检查结果的阳性率的差异无统计学意义，且经PearsonX<2>检验，X<2>值为17.65，相依系数(CC)=0.535， P值为0.00，该两种方法是相互关联的。通过ROC曲线分析其诊断价值，曲线下面积(Az)为0.817，P值为0.00。 与头颅SPECT/CT比较，SPECT和WBI颅底骨受累检出率下降。其按上述方法行相同统计学检验，P值为1.00，阳性率的差异无统计学意义；其X<2>值分别为11.02和7.29，P值分别为0.001和0.007，CC值分别为0.448和0.377，它们与MRI检查方法是相互关联的。 SPECT/CT与MRI的相依系数最大，相关性最好。 4、同机CT基本能对浓集区域定位，是否位于骨组织和哪块颅底骨或部分发现骨皮质不完整，但不能完全清晰显示骨质是否破坏；如仅用SPECT图像行分析，浓集区相对融合显像较模糊，且阳性检出率(22/44)下降。 5、SPECT/CT显像示SBBI者颅底放射性高于上位颈椎椎体，无侵犯者颅底放射性低于上位颈椎椎体，上述两组的比值L/S无重叠，t值为7.36，P值为0.00，有统计学差异。其中，假阳性为4例，假阴性为4例，其诊断SBBI的灵敏度、特异性和准确性分别为83.3﹪、80.0﹪和81.8﹪，SPECT及WBI的敏感性、特异性和准确性(分别为77.3﹪、72.7﹪、7596和70.8﹪、7096、70.4﹪)较低。 6、单因素分析①颅底骨侵犯组(SBBI)与未侵犯组(WSBBI)的头颅SPECT/CT阳性检出率分别为83.3﹪(20/24)和20﹪(4/20)，存在明显的统计学意义，X<2>值为17.649，P值为0.00。 ②头痛患者SPECT/CT颅底骨阳性检出率92.8﹪(13/14)较高，无头痛患者的为36.7﹪(11/30)，X<2>值为12.16，P值为0.00。 ③低分化鳞癌和未分化癌的SPECT/CT颅底骨阳性检出率分别为47.3﹪(18/38)和83.3﹪(5/6)，差异无统计学意义，X<2>值为2.69，P值为0.188。 ④颅底骨受累两个部位以上的阳性率为92.8﹪(13/14)，受累1个部位的阳性率为60﹪(6/10)，差异无统计学意义，X<2>值为3.82，P值为0.122。 结论 1、头颅SPECT/CT显像能更准确地定位和发现深部颅底受侵病灶，与MRI结果一致性较高，有较高灵敏度、特异性和准确性，可作为临床鼻咽癌患者的常规检查，有助于评价预后、指导治疗计划设计、进行定期随访。 2、头颅SPECT/CT较WBI、单独运用SPECT为优，但WBI及SPECT显像阳性时均可高度提示NPC颅底骨侵犯。 3、头痛或SBBI的患者的阳性检出率较高，颅底侵犯多于或等于2个部位与只有1个部位、低分化鳞癌与未分化癌的阳性检出率无差异。