目的近年来,上海市流动儿童规模不断扩大。与本地户籍儿童相比,流动儿童的营养状况仍处于较低水平。2011年,国际救治儿童会(英国)中国项目以改善随迁子女营养健康为目标,以WHO健康促进学校为理论框架,对上海市某区全部15所流动人口随迁子女学校进行为期2年的综合干预。本研究通过流行病学类实验的方法,评估了这种以学校为基础的上海市随迁子女饮食行为健康促进综合干预的效果,以期为今后随迁子女学校饮食行为健康促进工作的开展和评价提供依据。方法采用定量研究与定性研究相结合的方法。定量研究是在干预前后分别进行基线调查(2011年11月-2012年3月)和终期调查(2013年5月),并且均以4、5年级学生为研究对象。基线调查采用多阶段整群抽样的方法,从上海市某周边城区的全部15所流动人口随迁子女小学中随机抽取6所学校作为干预组,从另一个社会经济发展水平相当的某周边城区的全部16所流动人口随迁子女小学中随机抽取3所学校作为对照组,然后在样本学校的全部4-5年级中以班级为单位整群抽样,共调查2995人。终期调查选取干预学校中的4所,对照学校中的3所,共调查2200人。定量研究采用自填式结构问卷的方式调查学生的基本信息、学生日常饮食相关知识和行为、父母对子女饮食和健康的关注程度、学生对于学校食堂饭菜质量和卫生状况的满意程度、以及学校卫生保健室的利用现状等。定性研究选取4所干预学校,采用个人深入访谈的方法,在每个学校访谈1名校长、1名卫生保健老师和5名1-5年级班主任；另外采用专题小组讨论的方法,调查10名1-5年级学生,共调查68人。访谈内容主要包括干预实施前后学生健康意识和健康行为的变化、教师课堂教学能力的变化、学校卫生保健工作的变化及学校健康教育工作的变化等。本研究中干预效果的分析原则采用群组比较与跟踪比较相结合的方法。其中,群组比较是分别比较干预实施前和实施后干预组和对照组全部对象相关指标的差异；跟踪比较是对那些同时参与过两次调查的干预组和对照组对象,比较他们干预前后相关指标的变化大小差异。结果1.被调查对象的基本信息参加基线调查的被调查对象共2995人,平均年龄为10.52±1.17。其中干预学校2016人(67.3%),对照学校979人(32.7%)；男生1743人(58.2%),女生1252人(41.8%)。参加终期调查的被调查对象共2200人,平均年龄为10.97±1.10。其中干预学校1151人(52.3%),对照学校1049人(47.7%)；男生1272人(57.8%),女生928人(42.2%)。由于5年级学生小学毕业及部分4年级学生转学的原因,两次调查共追踪到758名被调查对象,其中干预学校359人(47.4%),对照学校399人(52.6%)；男生418人(55.1%),女生340人(44.9%)。2.饮食知识和行为现状及影响因素采用基线调查的数据,本研究全景描述了上海市随迁子女学校学生日常饮食相关知识和行为存在的问题,并分析其影响因素。结果发现,饮食知识的合格率(以总分大于等于中位数表示合格)为58.7%；饮食行为的合格率为54.9%。多因素Logistic回归分析发现,对饮食知识影响较大的因素(OR,95%CI)包括：自己期望受教育程度较高(1.76,1.3--2.32)、年级较高(1.59,1.36-1.87)、来沪时间较长(1.25,1.03-1.52)、孩子身体不适时父母即带去看病(1.22,1.00-1.47)、父母经常监督孩子买哪些零食(1.21,1.02-1.44)。对饮食行为影响较大的因素包括：家里经常讨论健康饮食(1.87,1.58-2.22)、自己期望受教育程度较高(1.84,1.36-2.47)、女生(1.71,1.44-2.02)、孩子身体不适时父母即带去看病(1.71,1.40-2.10)、父母经常监督孩子买哪些零食(1.62,1.36-1.93)、年级较高(0.76,0.65-0.90)。3.饮食知识的干预效果群组比较发现,干预前被调查对象对于大部分饮食知识的知晓率均是干预组和对照组之间无统计学差异,干预后干预组显著高于对照组。跟踪比较发现,干预组被调查对象饮食知识的知晓率显著提高,尤其是“营养不良的原因”知晓率由原来的47.9%提高到83.8%,增加了35.9%；“不吃早饭的危害”知晓率由原来的39.2%提高到70.9%,增加了31.7%；“合理饮食是指食品多样、平衡搭配”知晓率由原来的48.7%提高到79.3%,增加了30.6%。对照组部分饮食知识的知晓率也显著性提高,但提高幅度均低于干预组。多因素分析结果显示,在控制了饮食知识基线水平、社会人口学特征、父母对子女饮食和健康关注度等因素的混杂作用后,与对照组相比,本项目的实施仍然能够显著提高干预组的饮食知识合格率(OR=3.95,95%CI：2.69-5.80)。4.饮食行为的干预效果群组比较和跟踪比较显示,干预前,干预组与对照组被调查对象每天吃早餐的人数比例无显著差异,干预后,干预组每天吃早餐的比例显著提高,比干预前提高了7.2%,对照组无显著改变。干预组被调查对象每天食用深色蔬菜类、浅色蔬菜类、新鲜水果及经常食用(>4-6次/周)动物性食品的人数比例在干预后呈显著性上升,且上升的幅度均在10%以上。对照组被调查对象每天食用新鲜水果的比例也呈显著性上升,但上升幅度小于干预组,此外对照组每天食用浅色蔬菜类的比例呈显著性下降,下降幅度为12.0%。对于限制食用零食,干预组被调查对象经常食用糖果、油炸食品、膨化食品、烧烤食品、巧克力派等甜食、碳酸饮料、甜饮料、加工肉制品的人数比例在干预后均呈显著性下降,尤其是膨化食品、烧烤食品、巧克力派等甜食,下降幅度超过10%。对照组被调查对象经常食用膨化食品、烧烤食品、巧克力派等甜食的比例在干预后也呈显著性下降,但下降幅度小于干预组。干预组被调查对象过去一周从没有用零食代替正餐的人数比例在干预后提高了8.4%,对照组下降了7.6%,差异均有统计学意义。对于被调查对象的饮食卫生习惯,干预前,干预组和对照组被调查对象过去一周内上厕所后每次都洗手及生吃瓜果前洗干净的人数比例均无统计学差异,干预后,这二者比例干预组均高于对照组,差异有统计学意义。多因素分析结果显示,在控制了饮食行为基线水平、社会人口学特征、父母对子女饮食和健康关注度等因素的混杂作用后,与对照组相比,本项目的实施仍然能够显著提高干预组的饮食行为合格率(OR=1.49,95%CI：1.04-2.13)。5.父母对子女饮食和健康关注度的改变群组比较发现,干预前,干预组和对照组被调查对象报告“父母给孩子零钱时叮嘱该买什么零食”及“家里经常讨论健康饮食”的人数比例无统计学差异,干预后,这两个指标的报告比例干预组均高于对照组,差异有统计学意义。跟踪比较发现,干预组被调查对象报告“父母经常监督孩子买哪些零食”、“家里经常讨论健康饮食”、“孩子身体不适时父母即带去看病”的比例在干预后均呈显著性上升,且上升幅度接近或高于10%。对照组的报告率无显著改变。6.学校环境的改变关于学校食堂的饭菜质量,跟踪比较发现,干预组被调查对象对食堂饭菜口味、荤素搭配情况及饭菜份量满意人数的比例在干预后均显著性上升。而对照组被调查对象对食堂饭菜口味、饭菜份量及食堂卫生条件满意人数比例均呈显著性下降。关于学校食堂的卫生状况,干预组被调查对象对学校食堂工作人员在穿工作服、工作服穿戴整洁、头发置于工作帽内、卖饭时戴手套和口罩、不在做饭和卖饭的场所内吸烟等方面评价为“好”的人数比例在干预后均呈显著性上升,而对照组仅有卖饭时戴手套和口罩这一指标比例呈显著性上升,但上升幅度小于干预组。关于学校卫生保健室的服务情况,跟踪比较发现,干预组被调查对象报告“总是能够找到卫生老师,而且她能解决问题”、“经常去学校卫生保健室称重”、“如果体重变化较大,卫生老师会提供饮食和锻炼方面的建议”、“有关身体发育的疑惑能从卫生老师那里得到解答”、“有关身体发育的疑惑能从班主任那里得到解答”等全部五个指标的人数比例在干预后均出现了显著上升,且上升幅度高于10%。而对照组报告“经常去学校卫生保健室称重”的比例在干预后出现显著性下降,其余4个指标的报告率干预前后均无统计学差异。结论本研究发现上海市随迁子女学校的4-5年级学生已具备一定的饮食健康知识,但不够具体和全面。另外,不吃早餐、日常膳食不均衡、乱吃零食的学生大量存在,且饮食卫生行为较差。经过2年时间的基于学校的健康促进综合干预,样本人群的饮食知识知晓率明显提高,日常饮食行为和饮食卫生习惯都有不同程度的改善。此外,干预对饮食相关的支持性环境产生了积极的作用。父母对子女的饮食健康关注程度也明显改善,老师的教学能力和健康教育水平进一步提高,学校整体的卫生保健服务能力明显增强。本研究证明了以学校为基础开展城市流动人口随迁子女饮食行为综合干预的可行性,并取得了较好的效果,具有可推广价值。