心房颤动是临床最常见的心律失常,普通人群中房颤发病率为0.5～1.3%,随着年龄增长,发病率逐渐升高。房颤患者具有潜在的血栓栓塞风险。其中脑卒中为房颤最常见和危害最大的并发症。因此,预防脑卒中是非瓣膜性心房颤动患者管理的核心部分。维生素K拮抗剂华法林可有效降低60%的中风风险。与华法林疗法相比,新型口服抗凝剂（NOAC）已被证明能进一步降低中风、颅内出血和死亡率。然而,在实际的临床工作中,华法林由于治疗窗窄,需要频繁监测凝血,患者依从性差,严重限制其应用。新型抗凝药物的疗效不亚于华法林,但是他们存在价格昂贵并且增加出血事件等相关风险,且缺少稳定有效的拮抗剂,导致其应用往往并不理想。近年来随着导管消融技术的不断发展,药物难治性房颤越来越多地采用导管消融治疗,多项随机研究显示导管消融的节律控制明显优于抗心律失常药物治疗,在欧洲和美国房颤指南中对导管消融术在房颤治疗中的推荐级别不断提高。然而,导管消融存在一定的复发率,在长期的随访中,房颤的复发率较高,尤其是持续性房颤患者,需要持续的抗凝治疗以预防卒中的发生。此外,射频消融术尚未能作为卒中预防的有效手段,因此,即使消融成功恢复窦性心律,临床实践指南仍推荐脑卒中高危的房颤患者应继续长期口服抗凝剂治疗。这些未能满足的临床需求促进了新治疗方法的诞生,经皮左心耳封堵术（LAAC）应运而生,并且已成为不能耐受口服抗凝剂的非瓣膜性心房颤动患者卒中预防的一种替代治疗策略。多项研究证实,LAAC预防血栓栓塞事件具有良好的有效性及安全性。LAAC可以作为一个独立的手术进行,也可以与导管消融联合进行（一站式手术）,从而在一个过程中实现窦性心律的控制及卒中的预防,并减少病人多次手术的痛苦与风险。目前,我国2019年左心耳封堵专家共识建议:对于具有高危脑卒中风险（CHA2DS2-VASc评分≥2分）,不能耐受或不依从长期抗凝治疗的非瓣膜性房颤患者,如果有症状,同时具备射频消融和LAAC适应证,有条件的中心可以施行一站式治疗。随着国内外对左心耳封堵术的认可,它在预防房颤心源性卒中方面迅速发展,但仍然有许多问题值得我们去深入探究。目前,关于左心耳在正常人体生理学中的作用被提出,经皮左心耳封堵是否会通过损害左心耳（LAA）的正常生理功能而对人体产生不利影响,目前医学界尚不清楚。LAA是妊娠早期形成的左心房的管状胚胎残余物,然而,越来越多的证据表明,它是一个功能性器官,通过其收缩特性在心脏血流动力学中发挥重要作用。研究显示,左心耳的收缩功能及顺应性比左房更强大及重要,并通过调节左房的压力及功能在心脏的机械功能产生影响。同样,导管消融本身也可以通过恢复窦性心律和医源性心肌损伤来影响左房功能。因此,我们推测一站式治疗可能在心脏血流动力学中发挥重要作用,并影响左房的功能。其次,左心耳具有内分泌功能,目前关于LAA在神经激素调节中的作用的所知有限。研究显示,在生理条件下,LAA过释放心房利钠肽（ANP）和脑利钠肽（BNP）,在调节血管内容量和血管张力中起着核心作用。到目前为止,持续房颤的射频消融已被证实能明显改善心脏的内分泌功能。然而,经皮左心耳封堵联合射频消融对持续房颤患者心脏内分泌的功能目前尚不清楚。在射频消融的基础上加行左心耳封堵是否会影响心脏内分泌功能的改善尚待进一步的研究。最后,LAA可能是肺静脉外诱发房颤的潜在靶点,环肺静脉隔离（PVI）联合LAA的经验性电隔离减少了持续房颤患者消融治疗后房性心律失常的复发率。已有研究证明心外膜左心耳结扎对持续房颤患者消融成功率的积极影响。因此有些学者认为,封堵器对左心耳有压迫作用,可能阻滞心耳内电位的传出,然而目前LAAC是否可以减少LAA电活动以改善晚期房颤的消融结果并不清楚,除此之外,器械植入的机械刺激是否会对房性心律失常的复发产生不良的影响尚需进一步的研究。基于上述问题,我们设计了这项研究,由于持续房颤患者其导管消融术后复发率较高,是临床中治疗的难点,因此我们主要关注持续房颤患者。研究主要分为三部分。第一部分探讨一站式术后对左房功能的影响。鉴于LAA的收缩特性,可能会通过影响左房压力进而影响左房的功能,进一步探讨在CA的基础上额外的LAAC对左房功能的影响,这可能为LAAC的最佳治疗策略的选择提供更多的见解。第二部分探讨一站式术后对BNP分泌的影响,在临床工作中,BNP被广泛用于心力衰竭的诊断及指导治疗。在房颤的情况下,除了心室之外,左心房尤其是左心耳是产生BNP的重要来源。因此,我们选择BNP作为心脏内分泌功能的指标,鉴于LAA的内分泌功能,进一步探讨在CA的基础上,额外的LAAC是否会影响BNP的分泌进而影响心脏的内分泌功能。第三部分通过对接受一站式及CA两种术式的持续房颤患者进行1年随访观察,比较两种术式房颤复发率的差异,以明确在CA的基础上,额外的LAAC是否会影响房颤消融的复发率,为探索持续性房颤最佳治疗方案提供依据。第一部分经皮左心耳封堵联合射频消融对持续房颤患者左房功能的影响目的:房颤是临床中最常见的心律失常并增加缺血性卒中风险,预防中风是非瓣膜性心房颤动患者管理的核心部分。经皮左心耳封堵术（LAAC）已成为不能耐受口服抗凝剂的非瓣膜性心房颤动患者卒中预防的一种替代治疗策略。左心耳（LAA）既往被认为是一种无功能的胚胎残留结构。然而,越来越多的证据表明,它是一个功能性器官,左心耳的收缩功能及顺应性比左房更强大及重要,并通过调节左房的压力及功能在心脏的机械功能产生影响。本研究旨在探讨一站式手术对左房功能的影响。鉴于左心耳收缩特性可能会影响左房功能,进一步探讨在射频消融（CA）的基础上额外的LAAC对左房功能的影响,这可能为LAAC的最佳治疗策略的选择提供更多的见解。方法:这项研究共纳入在河北医科大学第二医院心内一科行射频消融及Watchman左心耳封堵一站式手术的非瓣膜性持续房颤患者65名,以及根据性别、年龄、CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分行倾向评分1:1匹配的65例单纯消融的持续房颤患者作为对照组。考虑不同的心脏节律（窦性心律或房颤）可能会影响超声指标的测定,我们剔除了术前为窦律,术后房颤复发的患者。两组患者在术前,术后一周、1个月,3个月,6个月、12个月采用二维超声心动图和斑点追踪超声心动图通过测量左房的容积、应变及应变率来评估左房的存储、管道以及收缩功能。结果:两组患者成功进行了环肺静脉隔离（PVI）,术后均为窦性心律。一站式组均成功植入Watchman封堵器。两组患者年龄、性别、高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、心衰、持续房颤与长程持续房颤的比例、CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分无统计学差异。在130名患者中,45名患者因基线为窦性心律或随访期间检测到心房颤动或心房扑动而被排除在外,余85例患者（一站式组41例,射频消融组44例）用于超声数据的分析。结果显示一站式手术可明显改善左房存储功能,包括左房扩张指数（Atrial expansion index）、心室收缩期间的应变（（?））和应变率（SRs）。同样管道功能包括心室舒张早期应变率（SRe）以及收缩功能包括左房主动排空分数、心房收缩时的应变率（SRa）均显著改善。在射频消融组患者的随访中,左房的存储和收缩功能指标均持续改善。通过两组左房功能的比较,结果显示:在3个月的随访中,相比一站式组,左房存储和管道功能的应变指标在单纯射频消融组有改善的趋势,在1年的随访中,两组间的左房容量及应变指数均无显著性差异。小结:持续房颤射频消融和一站式手术均能明显改善左房功能,成功的房颤射频消融是一站式手术左房功能改善的主要原因。额外的左心耳封堵一年的随访结果不影响持续房颤射频消融术后左房功能的改善。第二部分经皮左心耳封堵联合射频消融对持续房颤患者脑钠肽分泌的影响目的:房颤是目前临床上最常见且最受关注的心律失常。相比药物治疗,导管消融是目前指南推荐的治疗房颤的首选方法。然而其尚未能作为卒中预防的有效手段。因此LAAC填补了这项空白,并已成为非瓣膜性心房颤动患者卒中预防的一种替代治疗策略。LAAC联合CA（一站式治疗）目前心血管领域研究的热点,是针对心律控制和卒中预防的有效手段。以前认为LAA是一种无功能的胚胎残留结构,然而越来越多的证据表明,LAA具有内分泌功能,可以分泌心房利钠肽（ANP）及脑钠肽（BNP）,调节水钠代谢并在调节血管内容量和血管张力中起着核心作用。在临床工作中,BNP被广泛用于心力衰竭的诊断及指导治疗。在房颤的情况下,除了心室之外,左心房尤其是左心耳是产生BNP的重要来源。因此,我们选择BNP作为心脏内分泌功能的指标,目前一站式手术对BNP分泌的影响并不清楚。本研究旨在探讨一站式术后对BNP分泌的影响,鉴于LAA的内分泌功能,进一步探讨在CA的基础上,额外的LAAC是否会影响BNP的分泌进而影响心脏的内分泌功能。方法:这项研究共纳入在河北医科大学第二医院心内一科行射频消融及Watchman左心耳封堵一站式手术的非瓣膜性持续房颤患者65名,以及根据性别、年龄、CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分行倾向评分1:1匹配的65例单纯消融的持续房颤患者作为对照组。我们选择BNP作为心脏内分泌功能的指标。两组患者在术前、术后1天、2天、3天、3个月、12个月取静脉血进行BNP测定。考虑不同的心脏节律（窦性心律或房颤）可能会影响BNP测定的水平,我们剔除了术前为窦律,术后房颤复发的患者,以监测持续房颤患者一站式术后和射频消融术后维持窦性心律的患者两组BNP水平的变化趋势。并进一步比较两组BNP水平的差异。结果:两组患者成功进行了PVI,术后均为窦性心律。一站式组均成功植入Watchman封堵器。两组患者年龄、性别、高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、心衰、持续房颤与长程持续房颤比例、CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分无统计学差异。在130名患者中,45名患者因基线为窦性心律或随访期间检测到心房颤动或心房扑动而被排除在外,余85例患者（一站式组41例,射频消融组44例）用于BNP数据的分析。结果显示一站式组患者BNP水平在术后第一天随着窦性心律的恢复较基线水平急剧下降,术后第3天升高,恢复至术前水平,术后3个月、1年呈持续下降趋势。射频消融组患者的BNP水平也观察到相同的趋势。两组间BNP水平无显著差异。小结:持续房颤射频消融和一站式手术均显著的改善了患者心脏的内分泌功能。在射频消融的基础上,加行左心耳封堵不会显著影响脑钠肽的分泌进而影响心脏的内分泌功能。第三部分经皮左心耳封堵联合射频消融对持续房颤患者消融成功率的影响目的:经皮左心耳封堵（LAAC）联合射频消融（CA）是针对心律控制和卒中预防的有效手段。研究证实,LAA可能是肺静脉外诱发房颤的潜在靶点,PVI联合LAA的经验性电隔离减少了持续房颤患者消融治疗后房性心律失常的复发率。已有研究证明心外膜左心耳结扎对持续房颤患者消融成功率的积极影响。因此有些学者认为,封堵器对左心耳有压迫作用,可能阻滞心耳内电位的传出,然而目前LAAC是否可以减少LAA电活动以改善晚期房颤的消融结果并不清楚,除此之外,器械植入的机械刺激是否会对房性心律失常的复发产生不良的影响尚需进一步的研究。本研究旨在探讨在持续房颤PVI的基础上加行LAAC对房颤复发率的影响,以及一站式手术的有效性及安全性,为持续性房颤最佳治疗方案提供依据。方法:这项研究共纳入在河北医科大学第二医院心内一科行射频消融及Watchman左心耳封堵一站式手术的非瓣膜性持续房颤患者65名,以及根据性别、年龄、CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分行倾向评分1:1匹配的65例单纯消融的持续房颤患者作为对照组。在随访期间,患者有不适症状及时记录心电图,所有患者在术后1个月,3个月、6个月及1年行24小时动态心电图监测两组患者房性心律失常的发生率。术后三个月为空白期,空白期内的复发定义为早期事件,不计入总体复发率。房颤复发的定义为在术后三个月没有应用抗心律失常药物治疗的情况下持续超过30秒的房性心律失常,包括心房颤动、心房扑动或房性心动过速。记录早期事件首次房颤复发时间以及三个月空白期后首次房颤复发时间。比较两组早期事件及房颤复发的发生率,并进一步探讨早期事件及房颤复发的独立预测因素。同时对比了两组围手术期并发症以及随访期间卒中、出血事件的发生率。所有一站式患者在三个月随访时均进行了经食道超声以记录器械相关血栓及器械残余分流情况。结果:两组患者成功进行了PVI,术后均为窦性心律。一站式组均成功植入Watchman封堵器。两组患者年龄、性别、高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、心衰、持续房颤与长程持续房颤比例、CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分无统计学差异。一站式组和射频消融组在围手术期并发症的发生率无显著差异（5%vs 2%,p=0.619）。术后随访期间卒中的发生率以及出血的发生率无显著差异。一站式组在三个月经食道超声随访中发现1例患者出现器械相关血栓,无大于5mm的残余分流。在三个月的空白期内,两组的早期事件发生无显著差异（p=0.224 log-rank test）。在1年的随访中,一站式组有18例（28%）出现房颤复发,射频消融组16例（25%）出现房颤的复发,两组房颤复发率无显著性差异（p=0.984 log-rank test）。通过多因素COX回归分析显示,不同术式对早期事件及房颤复发均无明显关联。小结:一站式手术在治疗房颤方面是安全有效的。在射频消融的基础上,加行左心耳封堵对持续房颤消融的成功率并无影响。结论:1.持续房颤射频消融和一站式手术均能明显改善左房功能,成功的房颤射频消融是一站式手术左房功能改善的主要原因。额外的左心耳封堵一年的随访结果不影响持续房颤射频消融术后左房功能的改善。2.持续房颤射频消融和一站式手术均显著的改善了患者心脏的内分泌功能。在射频消融的基础上,加行左心耳封堵不会显著影响脑钠肽的分泌进而影响心脏的内分泌功能。3.一站式手术在治疗房颤方面是安全有效的。在射频消融的基础上,加行左心耳封堵对持续房颤消融的成功率并无影响。