一研究背景及目的蝶鞍位于颅底中央部,大脑半球中心的下方,是中枢神经系统肿瘤的高发区。而垂体腺瘤是鞍区最常见肿瘤,在颅内肿瘤中仅低于脑胶质细胞瘤和脑膜瘤,约占颅内肿瘤的10%。随着神经影像技术的发展,垂体腺瘤的发现率逐年提高。但人们对垂体瘤生长方式的研究却认识较晚。Alvaro Campero等曾指出鞍隔及鞍隔孔对垂体瘤往鞍上生长的影响作用；王剑新等也曾对侧壁骨窗和颈动脉沟形态学特点及其与垂体腺瘤生长方式进行了研究,并对蝶鞍整体形态进行了分类。但对于蝶鞍骨性开口及其与垂体瘤生长方式特点的研究,至今尚未见报道。垂体腺瘤按照生物学行为不同,分为垂体腺瘤和侵袭性垂体腺瘤(invasive pituitary adenoma, IPA)。而Knosp等人更是提出了以蝶鞍中段冠状面平扫为参考,来判断侵袭或者非侵袭性垂体腺瘤,以说明垂体瘤生长方式与其侵袭性的相关性。侵袭性垂体腺瘤的研究目前多倾向于临床和基础两个领域：临床研究多侧重于手术方式改进和临床疗效的总结；基础研究中主要侧重于分子生物学方面尤其是肿瘤基因学和侵袭指标的研究方面。对于骨性蝶鞍分型及其与垂体腺瘤生长方式的关系的研究文献尚未见报道。本研究通过收集国内成人正常人及垂体瘤患者的鞍区CT、MRI资料,借助相关软件帮助,成功在蝶鞍正中矢状位上对骨性蝶鞍分型进行改良,并通过测量、统计、观察蝶鞍开口解剖形态,探讨不同蝶鞍开口解剖形态及骨性蝶鞍分型与不同时期的垂体腺瘤往鞍上生长之间的关系。二研究目的本研究通过收集垂体瘤病人CT及MR影像资料,在正中矢状位测量观察蝶鞍开口形态解剖及蝶鞍分型与垂体瘤生长之间的关系。为进一步研究垂体腺瘤的生长方式提供影像学方面的依据。三研究方法3.1标本资料根据研究需求,收集南方医院神经外科自2009年1月至2012年1月间由于头痛、月经异常或泌乳、视力视野障碍等原因接受头颅CT、MR扫描的垂体瘤资料完全符合本研究的病例100例,要求是图像清晰、增强扫描的标准正中矢状位影像资料。CT检查包括蝶鞍的轴位、矢状位和冠状位薄层扫描,观察正中矢状位骨性蝶鞍形态及垂体瘤生长的大小、生长的方向等。MR检查包括：垂体冠状、矢状位及轴位普通平扫及增强扫描,以了解垂体瘤大小、位置及生长情况。收集该100例病人的临床资料,了解病人有无头痛、视力视野障碍等相应症状。同时收集正常鞍区的CT影像学资料100例做对比研究,所有病例均确认每幅CT图像鞍区无占位异常改变,临床上无月经异常或泌乳、无肢端肥大、无多饮多尿、向心性肥胖等不同临床体征。3.2测量仪器所有影像学资料均采用美国GE公司MAX-Ⅱ型全身CT设备进行鞍区薄层扫描+冠状位、矢状位重建。所需研究数据利用PACS系统在电脑上屏幕测量。所有数据均在矢状位正中水平进行观察和测量。3.3研究内容主要观察内容和指标如下：①观察蝶鞍形态并对之前的蝶鞍分型进行改良；②分析蝶鞍分型及其与垂体瘤生长的关系；③量化蝶鞍开口解剖,包括：蝶鞍开口倾斜角(蝶鞍开口与颅前窝底之间的夹角)；④测量肿瘤的最长径与蝶鞍开口之间的夹角；⑤测量肿瘤在骨性蝶鞍开口以上及以下的面积,并算出它们之间的比值3.4测量方法所有数据均是在PACS系统中采集而成。直线距离、角度测量相对简单容易,均可直接用鼠标点击相应解剖位置测量得出。相对来说困难的是垂体瘤在骨性蝶鞍开口以上部分的面积(SA)及骨性蝶鞍开口以下部分的面积(SB)。面积的测量：主要用鼠标,在CT上放大图像至适合观察测量的大小后缓慢仔细勾勒而得。(详细操作过程见结果当中描述)。3.5统计处理所有数据处理在SPSS13.0统计软件上进行。计算出结果用均数±标准差(Mean±SD)表示。计量资料之间的均数比较采用单样本TTest及卡方检验。P<0.05时认为差异有统计学意义。四研究结果4.1正常人及垂体瘤病人的改良蝶鞍分型根据正中矢状位鞍窝骨性上口前后径与鞍窝前后最大径之间的比值关系,之前王剑新已进行分型。但在之后的进一步研究观察中发现,该分型未能完全体现蝶鞍解剖情况,故现将分型改良成三型：Ⅰ型：囊袋型；Ⅱ：炒锅型；Ⅲ：直筒型。其中,每型又分成两种亚型：a型：实型；b型：虚型。正常人中,囊袋型占到一半,达到了54%(54例),而炒锅型26%(26例),直筒型20%(20例)。其中囊袋实型43%(43例),囊袋虚型11%(11例),炒锅实型21%(21例),炒锅虚型5%(5例),直筒实型14%(14例),直筒虚型6%(6例)。而垂体痛病人中,囊袋型也是恰好占到一半,达到了50%(50例),而炒锅型31%(31例),直筒型19%(19例),比例分布与正常人基本一致。其中囊袋实型41%(41例),囊袋虚型9%(9例),炒锅实型24%(24例),炒锅虚型7%(7例),直筒实型13%(13例),直筒虚型6%(6例)。4.2骨性蝶鞍开口倾斜角(∠DAB)在骨性蝶鞍开口画一直线AB,A为鞍结节,B为鞍背中点；以颅前窝底基地部画一直线CD,靠近额部为C端,靠近枕部为D端。∠DAB的构成说明了蝶鞍开口相对于解剖位置固定的颅前窝底的倾斜角度。根据研究需要,把正常人的骨性蝶鞍开口倾斜角分成三型：①前倾型：∠DAB>5°, AB线相对在CD线的右上方而且夹角度数较大,说明∠DAB已明显向前方倾斜,本研究占33%(33例)；②水平型：-5°≤∠DAB≤5°, AB线相对在CD线的右上方与右下方之间波动而且夹角度数较小,说明∠DAB较接近水平位,本研究占31%(31例)；③后仰型：∠DAB<-5°, AB线相对在CD线的右下方而且夹角度数负值较大,说明∠DAB已明显向后方倾斜,本研究占后仰型36%(36例)。4.3肿瘤与蝶鞍开口之间的夹角∠EHB垂体腺瘤在CT或者MR的正中矢状位片子上看,基本都是类椭圆形生长。所以本研究的肿瘤最长径线基本就是取的类似椭圆形的长径。如果碰到不是类似椭圆形的垂体腺癌,则取平行于颅前窝底的水平的垂体腺瘤的最高点与最低点的连线作为垂体腺瘤的最长径。使用SPSS13.0中单样本T检验,以90作为检验变量,得出以下结果：有效样本量94个(表示肿瘤超过蝶鞍上口的病例数),角度值=89.92°±10.78°,其中最小角度为58.16°,最大角度为137.15°,t=-0.075.P=0.940明显>0.05,无统计学意义,表示两个样本来自同一个总体。即是说肿瘤往鞍上生长的角度明显垂直于蝶鞍开口。4.4垂体瘤在蝶鞍开口以上及以下的面积及其面积比(X)本研究对X的观察,集中于影响X大小的两大因素：①正中矢状位CT扫描,骨性蝶鞍上口以上垂体瘤面积SA (AB线以上)。②正中矢状位CT扫描,骨性蝶鞍上口以下垂体瘤面积SB (AB线以下)。并计算A与B之间的比值,X=SA/SB。SA在微腺瘤的数值是5.86±10.79mm2,波动范围0～27.47mm2；大腺瘤为137.56±111.17mm2,波动范围0～464.62mm2；巨大腺瘤430.38±222.98mm2,波动范围148.08～1044.58mm2。X值：微腺瘤0.09±0.17,波动范围0～0.44；大腺瘤为1.09±1.05,波动范围0～4.2；巨大腺瘤1.70+1.34,波动范围0.31～6.78。根据测得的X数值的分布和研究需要,对X进行分级1级垂体瘤在蝶鞍开口以上及以下的面积比小于1；2级垂体癌在蝶鞍开口以上及以下的面积比大于等于1,小于等于2；3级垂体瘤在蝶鞍开口以上及以下的面积比大于2。五结论本研究通过对国人正常人及垂体腺瘤病人的头颅CT、MR薄层扫描图片进行蝶鞍开口的解剖学形态特点的研究和观察,结合文献探讨其与垂体腺瘤生长方式的关系。结论如下：1.骨性蝶鞍对于垂体腺瘤往鞍上生长的限制作用,囊袋型>直筒型>炒锅型,其中,虚型比实型的限制作用更大一点。2.垂体腺瘤最长径基本垂直于骨性蝶鞍开口生长。3.垂体瘤蝶鞍开口上下面积比(X值)可以很好的评估垂体腺瘤往鞍上生长的难易程度,比值越小,说明垂体腺瘤越难往鞍上生长。也能为今后垂体瘤手术方式的选择做进一步研究的依据。4.蝶鞍开口倾斜角分为3型：前倾型、水平型、后仰型,并发现它的倾斜方向与垂体腺瘤往鞍上生长的方向一致,进而产生相应的不同压迫症状。