射频消融(RFA)是目前治疗肝癌的重要手段之一，射频治疗疗效的正确判断直接影响着患者的下一步治疗方案及预后，是一个值得探讨的问题。常规彩色多普勒血流显像对深部微小血管低速血流的检出率敏感性低，其评价疗效的作用有限；目前，增强CT或MRI被公认为判断肿瘤是否完全消融的金标准，但是由于其费用高，CT检查有X线辐射，CT或MRI有造影剂过敏的可能，且在治疗后即刻检查不容易鉴别充血水肿与残留肿瘤；人们试图通过更加方便经济和安全的二维超声造影方法达到判断疗效的目的。超声造影可敏感地获得肿瘤治疗区域的微循环信息，可以作为判断肿瘤残留和肿瘤复发的指标。但是RFA治疗后早期的二维超声造影在区分消融治疗后反应性充血及残留肿瘤有一定的困难，而且二维超声检查在空间上的局限性，未能对病灶进行全面立体的扫查，容易遗漏残留的微小病灶，二维超声造影对射频治疗后即刻疗效的判断仍存在争议。 随着技术的发展，容积超声及容积超声造影已在心脏及妇产科应用，并已初步应用于肝脏肿瘤的诊断中。容积超声可以客观、直观、清晰地观察肿瘤的内部回声、形态、边界、立体效应、空间关系，并可以确定病变的空间形态、范围及二维超声无法显示的病变整体。而容积超声造影则利用造影微气泡增加了组织的对比度，并能更好地显示肿瘤的血供，提高了对微小血流检测的敏感性。本研究拟在射频消融治疗前及治疗后即刻进行二维超声造影检查及容积超声造影检查，并与病理结果相比较，以探讨容积超声造影在射频治疗肝肿瘤中的应用价值。 材料与方法: 一、研究对象 16只健康成年新西兰白兔，体重在1.5～2.5kg，雌雄不限，用20﹪乌拉坦(3～4ml/kg)腹腔麻醉，去除肝区体毛，上腹部剑突下做一纵切口，长约2.5cm，暴露兔肝左叶，直视下用眼科镊将肝戳一隧道，纱布压迫止血后，将1 mm<3>小块肿瘤组织植入，继以纱布压迫，依次缝合切口；当肿瘤长至1 cm左右时用于实验。另外以4只健康大耳白兔作正常对照。 二、仪器及方法仪器： 超声诊断仪为GE LOGIQ9及GE VOLUSON 730彩色多普勒超声诊断仪，均配备4MHz容积探头及谐波造影功能。射频治疗仪为美国的雷迪奥尼克斯(Radionics)的冷循环射频消融系统。超声造影剂：超声造影剂为意大利BRACCO公司的SonoVue。 方法： 实验兔麻醉后，用冷循环射频消融系统进行治疗，输出功率为50-90W，治疗时间3-6min。在治疗前后均用GE公司LOGIQ9或VOLUSON 730超声诊断仪，行常规二维超声及二维超声谐波造影检查，然后采用三维模式，优化二维图像后，启动容积超声造影检查，采集一系列图像信息，采用阈值控制及反向模式进行重建。检查完成后，处死实验兔，取出消融治疗后的肝脏及病灶周围组织，进行病理大切片检查，二维及容积超声造影检查对RFA评价结果与病理结果比较。 三、观察指标 RFA治疗前，观察病灶的血管增强特征及病灶血流灌注情况。比较二维超声造影及容积超声造影在显示肿瘤血供(早期动脉相、门脉相及延迟相)方面的不同，其中早期动脉相观察肿瘤血管的起始、行程的连贯性及分布；门脉相及延迟相观察肿瘤的实质显象及肿瘤形态。 RFA治疗后，观察肿瘤二维及容积超声造影动脉相、门脉相及延迟相病灶增强情况；在二维超声造影中，病灶内三相均无增强判断为灭活完全；在早期动脉相有局部增强，至延迟相可见增强区域有廓清判断为肿瘤残留；若在早期动脉相可见环状增强，至延迟相增强区域未见廓清，则该增强区域考虑为水肿带。容积超声造影判断标准为：病灶在早期动脉相未见有肿瘤血管进入病灶，病灶在三相均表现为大小不变的“空洞”的为治疗完全；而病灶在早期动脉相可见肿瘤血管进入病灶，病灶的范罔有扩大的为有肿瘤残留。二维超声造影及容积超声造影结果均与病理结果相比较。 结果: 1.在RFA治疗前，对于17个病灶中的14个，容积超声造影较二维超声造影能更好的显示肿瘤血管的起始、行程的连贯性及分布、数目及与周围血管及肿瘤的关系；而这17个病灶在门脉相及延迟相，二维超声造影显示为“黑洞”，在容积造影上则表现为造影剂廓清后的“空洞”，通过反向模式显象，能突出显示出肿瘤的大小、轮廓及边界，并能够通过旋转观察肿瘤与周围组织的关系。 2.RFA治疗后，对其中13个病灶的疗效判断，二维超声造影与容积超声造影相同，并与病理结果一致。在二维超声造影早期动脉相表现有局部不规则增强，延迟相廓清不明显的2个病灶中，容积超声造影未见肿瘤血管增强，判断为治疗完全，最后病理结果证实未见残留肿瘤组织。二维造影显示为治疗完全而容积超声造影显示为有残留并得到病理结果支持的1个病例中，容积超声造影能够显示出二维造影未能显示的残留血管及其走形，并能通过三维重建观察到残留病灶的立体范围。二维及容积超声造影判断为治疗完全的1个病灶中，病理结果显示有残留。病理结果显示：7个病灶可见残留瘤组织；2个病灶为凝固性坏死，病灶周边未见明显充血水肿带；另外8个病灶均为凝固性坏死，病灶周边可见充血水肿带。正常对照组中5个病灶均可见充血水肿带。 讨论: 随着技术的发展，容积超声技术在近年已经有了长足的进步。近年来有不少关于彩色多普勒或能量多普勒三维超声诊断肝肿瘤及观察肝肿瘤血供的特征的文献报导，在三维声像图中可以客观、直观、清晰的观察肿瘤的内部回声、形态、边界、立体效应、空间关系，并可以确定病变的空间形态、范围及二维超声无法显示的病变整体。但是单纯的三维成像仍然不能够解决在二维成像中对微血管低流速的血供的敏感性不足的问题。而容积超声造影则利用造影微气泡增加了组织的对比度，并能更好的显示肿瘤的血供。在本研究中，应用容积超声造影并采用阈值控制及反向模式重建三维图像观察射频治疗治疗前后的VX<,2>肝肿瘤血流灌注情况。在射频治疗前，早期动脉相，容积超声造影比二维超声造影能更好的显示肿瘤血管的起始、行程的连贯性及分布及与周围血管的关系，在门脉相及延迟相，容积造影通过反向模式重建，能突出显示出肿瘤的大小、轮廓及边界，并能够通过旋转观察肿瘤与周围组织的关系。容积超声造影提供了更多病灶的有关信息；能够更精确定位病灶，对治疗的途径及治疗的准确性提供了很好的指导。在射频治疗后，容积超声造影由于可以从纵、横及冠状面观察病灶的增强情况，并能通过三维重建图像的360度的任意旋转，再结合与治疗前的容积超声造影早期动脉相血管增强情况对比观察，能直观地显示出病灶治疗情况。对于有残留的病灶，容积超声造影能很好地显示出残留血管的位置、走形，并能形象地观察到残留病灶的位置及范围；而对于治疗完全的病灶，无论是否存在充血带，三维造影图像经重建后，早期动脉相未见有肿瘤血管增强，且病灶的轮廓形态在三相中未见有改变。可见，容积超声造影能更清晰的判断射频治疗后病灶的消融情况。 结论: 1．RFA治疗前，容积超声造影比二维超声造影能更好的显示肿瘤血管的起始、行程的连贯性及分布、数目及与周围血管及肿瘤的关系，并在门脉相及延迟相能更好地显示出肿瘤的大小、轮廓、边界及肿瘤与周围组织的关系。 2．容积超声造影与二维超声造影相比，容积超声造影检查与病理结果有更高的一致性。 3．容积超声造影检查能够更好的显示病灶血流灌注情况，能更灵敏地检测出RFA治疗后的残留病灶。 4．容积超声造影检查能较好地鉴别术后病灶周边增强是水肿带还是肿瘤残留。