背景慢性非传染性疾病已成为我国重要的公共问题,目前我国85%的疾病死亡是由慢性病引起。老年人群慢性病的患病率达85.2%,死亡率占老年人群总死亡率的84.3%。慢性病的高发与膳食结构不合理、缺乏体力活动、吸烟、酗酒等不良生活习惯密切相关。营养在慢性病发生发展中扮演重要角色,营养不良是致使老年慢性病患者死亡率高的重要因素,但由于临床上对老年慢性病患者营养问题的重视程度欠佳,营养风险筛查机制不完善,营养不良的干预方式、干预时机及干预成效没有明确的循证证据,造成老年慢性病患者在住院期间得不到有效的营养评估与科学的护理干预。出院后老年慢性病患者或家属通常凭经验无限制的安排日常饮食,无法保障老年患者营养的均衡摄入,加之老年慢性病患者具有病程长、病情易反复,合并疾病多,易受经济条件、医疗保障等因素限制的特点,营养状况恶化的风险进一步增加。老年慢性病患者的营养问题贯穿于疾病的整个时期,地点从医院延伸至社区,以延续护理为桥梁,指导患者改善营养不良状况,是护理专业新的课题。延续护理研究始于20世纪80年代,为了满足老年(慢性病)患者不断增长的医疗需求,减轻医疗负担而开展。近几十年来,随着多个国家和地区对延续护理的大量推广和研究,该模式已经从住院护理服务延续至家庭或社区,通过强调患者的住院护理计划与出院护理计划的连续性和协调性,已被证实其在慢性病患者的护理满意度、院后治疗的依从性、生存质量等方面起到了积极的效果,并充分体现出院后护理对患者居家康复的重要性。2002年开始,中国内地在香港护理学专家黄金月教授应用此模式,开展了多项慢性疾病的延续护理研究,可见其对老年慢性病患者的普遍适用性。伴随着世界老年人口的增加,老年慢性病患者不断增长,全面、系统、持续、行之有效的延续护理模式的研究也愈来愈受到重视。近年国内外不少学者将奥马哈系统应用于社区和出院患者延续护理模式的构建研究中,取得了积极的效果。目的①在奥马哈系统、知信行模式、马斯洛基本需要层次论和自我效能等理论支持下初步构建老年慢性病营养不良患者延续护理模式；②探讨患者住院期间至出院后6个月内所存在的营养不良相关护理问题及主要护理干预措施；③探讨该护理模式对老年慢性病营养不良患者对患者营养不良状况、生活质量的影响。方法1初步构建以奥马哈为框架的老年慢性病营养不良患者延续护理模式1.1方法在查阅文献的基础上,以奥马哈系统为框架,以知-信-行理论、马斯洛基本需要层次论和自我效能理论为理论依据,结合老年慢性病患者生理和营养护理需求特点,初步制定老年慢性病营养不良患者延续护理模式,再通过专家咨询和预实验进行完善,构建以奥马哈为框架的老年慢性病营养不良患者延续护理模式。1.2结果本研究通过文献回顾,分析影响老年患者营养状况的不良因素,并将不良因素采用奥马哈问题分类系统归类,发现老年患者营养不良相关的护理问题分布于生理、社会心理、健康相关行为、环境4大领域,涉及26个健康问题术语,与70个症状或体征表现有关。干预系统是在文献回顾和预实验的基础上,以教育、咨询和指导,治疗和程序,个案管理和监测4大干预方式为基础,结合老年患者营养状况、营养认知和疾病特点,制定的与营养相关的知识教育、营养不良相关护理问题的测评、改善状况监测等护理干预措施。成效评价参照奥马哈结局评价系统,从患者对营养不良及其影响其营养不良状况相关护理问题的KBS3个部分,进行动态评价。采用平衡饮食安排知识问卷评价患者膳食营养认知的改善程度,用冠心病饮食自我效能量表(Cardiac diet self-efficacy scale, CDSE)的改善来反映患者营养行为的改变,通过微型营养评估量表(The Mini Nutritional Assessment, MNA)和WHO生存质量评估简表(World Health Organization Quality of Life-Brief version, WHOQOL-BREF)得分体现患者营养状况和生活状况的变化。通过对实验组和对照组患者营养不良状况、饮食自我效能感和生活质量变化趋势的对比,反映老年慢性病营养不良患者延续护理的效果。根据临床路径及患者疾病的康复特点,将老年慢性病营养不良患者延续护理模式分为住院期间和出院后两部分,每部分都包括老年慢性病患者营养不良常见的相关护理问题评估、干预计划的制定和护理成效评价。研究的第1部分,重点规范了老年慢性病患者出入院营养状况的评估内容,制定了老年慢性病营养不良患者护理评估干预评价记录表,护理问题成效评价示例及营养护理流程图。2奥马哈系统为框架的老年慢性病营养不良患者延续护理模式的应用研究2008年中国卫生服务调查结果显示：29634名老年(≥60岁)人口中,脑血管病和慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Diseases, COPD)患病率分居第2位和第4位,而脑血管病和COPD住院患者的比例,分居第1位和第3位。老年脑卒中(Stroke)和老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者具有病程长,再次发病几率高,病情复杂,对照顾者依赖大等特点,对机体的影响呈急性应激高代谢状态和慢性消耗状态交替出现,状态与心脑肺等多脏器功能密切。国内外研究数据显示,老年慢性病患者营养不良发生率为37%-78%。有研究表明,营养不良是Stroke、COPD等慢性疾病预后不良的独立危险因素。本研究选取老年脑卒中和老年COPD患者作为研究对象,旨在通过对老年Stroke和老年COPD营养不良患者的营养状况的护理干预,形成可行的老年慢性病营养不良患者的护理模式并予以推广,以期改善患者的护理结局。2.1方法采用便利抽样法选取广州市某三级甲等医院神经内科／呼吸内科2013年4月-9月入院的老年Stroke和老年COPD患者进行营养状况筛查,经MNA量表筛查判断营养状态为营养不良的老年患者(MNA值<17,且近期有体重下降)为研究对象。随机分为对照组和实验组各90例,每组含老年Stroke患者和COPD患者各45例。对照组患者在住院期间由责任护士实施老年患者常规营养健康教育,出院后接受护士的后续随访。实验组则实施以奥马哈系统为框架的老年慢性病营养不良延续护理,在住院期间和出院后实施全面的营养知识教育、指导和咨询,满足不同个体饮食需求,实施不良症状/体征护理管理,并通过动态监测和评价患者及照顾者营养护理问题的认知、行为、状态来不断完善干预内容。应用平衡饮食安排知识问卷、CDSE量表、MNA量表、WHOQOL-BREF问卷,分别对研究对象入院时、住院期间、出院后1周、1个月、出院后3个月、出院后6个月营养认知、行为和状态资料进行收集。所有数据采用SPSS13.0统计学软件进行分析与处理,用构成比和描述性统计分析患者的基线资料,用重复测量方差分析患者护理问题干预前后成效,用非参数检验、t检验和重复测量数据的方差评价管理成效。选取检验水准α=0.05,双侧P<0.05认为结果有统计学差异。结果本研究纳入研究对象184例,其中实验组有5例因异地就医,无法继续实验组的研究,则转为对照组,最终确定实验组87例,对照组97例,两组患者年龄、性别、婚姻状况、教育程度、合并疾病、疾病诊断时间、牙齿功能情况、主要照顾者和心理状况等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。①认知(K)：对不同评估时间点行简单效应分析结果显示,入院时两组患者平衡饮食安排知识得分差异无统计学意义(P>0.05),出院后1个月、3个月、6个月平衡饮食安排知识得分差异具有统计学意义(P<0.05)。②行为(B)：对不同评估时间点行简单效应分析结果显示,不同的护理干预对CDSE得分差异有显著统计学意义(P<0.05)。入院时和出院后1个月CDSE得分差异无统计学意义(P>0.05)；出院后3个月和出院后6个月饮食自我效能感得分差异有统计学意义(P<0.05)。③状况(S)：对不同评估时间点行简单效应分析结果显示,入院时和出院后1个月MNA值差异无统计学意义(P>0.05)；出院后3个月和出院后6个月MNA值差异有统计学意义(P<0.05)。干预方法和时间存在交互效应(P<0.05),不同的干预方式对MNA值差异有显著统计学意义(P<0.05)。两组患者生活质量总均分、综合评价维度、生理维度、心理维度、社会关系维度、环境维度均分随时间的变化而变化(P<0.05)；干预方式和干预时间存在交互效应(P<0.05)；两组患者生活质量总均分及各维度均分均有显著性统计学差异(P<0.05)；简单效应分析实验组患者生活质量总均分在不同评估时间点均存在显著性统计学差异(P<0.05)。④患者住院期间共存在影响患者营养不良状况的问题有633个,人均7.28个,生理领域的问题(488,占70.77%),健康相关行为领域(104个,占16.43%)、社会心理领域(17个,占10.11%)、环境领域(10个,占2.69%)。患者出院后存在的营养相关护理问题共629个,人均7.23个,以生理领域的问题最多见(319个,占50.72%),健康相关行为领域(172个,占27.34%)、社会心理领域(76个,占12.08%)、环境领域(62个,占9.86%)；⑤老年COPD营养不良患者,住院期间发生率≥30%的护理问题有9个,依次是：消化-水合(100.00%)、呼吸(100.00%)、感染(100.00%)、精神健康(占71.42%)、口腔卫生(占64.29%)、排便功能(占54.76%)、神经肌肉骨骼(占50.00%)、身体活动(占40.48%)、认知(占35.71%),实施护理干预后除了神经-肌肉骨骼系统的状态改善不明显外,其他护理问题的KBS在住院的不同阶段均有统计学意义(P<0.05)；出院后常见护理问题有8个,依次是：消化-水合(100.00%)、呼吸(100.00%)、个人照顾(占69.05%)、身体活动(占52.38%)、精神健康(占45.24%)、神经-肌肉-骨骼(占40.48%)、认知(占35.71%)、卫生(占35.71%),实施护理干预后除了个人照顾和精神健康的状态改善不明显外,其他护理问题的KBS在出院后的不同阶段均有统计学意义(P<0.05)。⑥老年Stroke营养不良患者住院期间发生率≥30%的护理问题有9个,依次是：消化-水合(100.00%)、循环(100.00%)、认知(占71.11%)、神经-肌肉-骨骼(占62.22%)、排便功能(占55.56%)、口腔卫生(占53.33%)精神健康(占50.57%)、身体活动(占46.67%)、血糖控制不佳(占31.11%),实施护理干预后除了神经-肌肉骨骼系统的状态改善不明显外,其他护理问题的KBS在住院的不同阶段均有统计学意义(P<0.05)；出院后常见护理问题有9个,依次是：消化-水合(100.00%)、循环(100.00%)、身体活动(占68.89%)、精神健康(占57.78%)、认知(占57.78%)、神经肌肉骨骼(占51.11%)、个人照顾(占44.45%)、住宅(占37.78%)、排便功能(占35.56%),实施护理干预后除了神经-肌肉骨骼系统的状态改善不明显外,其他护理问题的KBS在住院的不同阶段均有统计学意义(P<0.05)。结论1.本研究证实了以奥马哈系统的问题分类系统能够准确反映患者住院期间和出院后的主要营养不良相关护理问题,通过对患者营养相关护理问题认知、行为、状态的的动态评价,能够反映出护理的干预成效。2.本研究通过对比营养不良患者中首次发病患者与非首次发病患者的比例发现,老年COPD营养不良患者中首次发病患者占29.03%,非首次发病患者所占比例为70.97%；老年Stroke营养不良患者中首次发病患者占14.29%,非首次发病患者所占比例为85.71%。证实了老年慢性病患者出院后的延续护理和营养状况跟进对于预防疾病的再次复发和营养状况的恶化十分必要。3.经过验证,老年慢性病营养不良患者住院期间、出院后的营养相关护理问题均以生理领域为主,其次是健康相关行为领域。住院期间和出院后患者营养相关护理问题总数量分别是633个和629个,但是分布于4大领域的比例差异明显。其中生理领域的问题从住院时的70.77%下降至出院后的50.72%；健康相关行为领域的问题从16.43%提高至27.34%,出院后新增1个问题；社会心理领域的问题从10.11%提高至12.08%,新增问题1个；出院后环境领域问题提高显著,从住院时的2.69%,提高到10.65%,新增问题2个,证实了构建老年慢性病延续护理模式的必要性。4.以奥马哈系统为框架的老年慢性病营养不良患者延续护理模式与常规的营养护理比较,前者能够改善患者及照顾者的营养认知、改善患者平衡膳食的行为能力,维持并改善营养不良状况。