研究背景消化内镜是诊断和治疗消化道疾病的重要手段。作为一种侵入性操作,内镜操作常常令患者感到焦虑、疼痛、咳嗽等不适,有些患者甚至不能配合完成操作。随着人民生活水平的提高和舒适化医疗的普及,越来越多的患者选择在镇静下完成内镜检查及治疗。镇静技术的应用使一些复杂的消化内镜操作得以完成,促进了内镜下治疗的发展。丙泊酚是一种短效的镇静催眠药物,因其起效迅速,半衰期短,被广泛应用于胃肠镜镇静。但大剂量丙泊酚会抑制呼吸及循环系统,引起不良呼吸及心血管事件发生。为减少心脑血管等不良事件的发生,可应用小剂量辅助镇痛药物以减少丙泊酚的用量。目前为止,关于辅助镇痛药物在丙泊酚为基础的镇静方案中的研究众多,但仍未获得一个公认的最佳的方案。内镜逆行胰胆管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）是一种耗时长、刺激大的复杂操作。如患者清醒,常难以配合完成手术,操作者也因患者体动而影响操作质量。因此,ERCP患者需在深度镇静下进行手术。然而,ERCP患者大多高龄,或且并发多种心脑血管疾病,单独应用丙泊酚易引起心肺等不良事件。研究表明,丙泊酚在ERCP镇静中导致严重心肺并发症的发生率明显高于其他内镜检查。静脉应用利多卡因在临床主要用于治疗心律失常。大量研究表明静脉注射利多卡因可以减轻腹部手术中患者的疼痛,减少阿片类药物及丙泊酚的使用,加速术后肠功能恢复。静脉注射利多卡因有内脏镇痛作用,且在推荐剂量下不会抑制呼吸和心脏功能,因此我们推测静脉注射利多卡因能减少ERCP镇静中丙泊酚的用量,提高患者的安全性。目前尚无关于静脉注射利多卡因在ERCP镇静中应用的相关研究资料。患者满意度是评价消化内镜镇静方案的重要指标,同时影响患者再次接受胃肠镜检查的可能性。丙泊酚可单独或联合阿片类药物和/或苯二氮卓类药物用于胃镜镇静。单独应用丙泊酚,患者满意度较高,但使用剂量较大。阿片类药物与丙泊酚合用可减少其用量。然而,芬太尼作为一种临床常用阿片类药物的副作用不容忽视,如恶心、呕吐、便秘、偏头痛等,且大多发生于术后。以丙泊酚为基础的镇静方案联合小剂量芬太尼对患者满意度的影响,目前尚无相关临床研究。研究目的1.评估静脉注射多卡因在以丙泊酚为基础的ERCP镇静方案的有效性和安全性。2.评估无痛胃镜中以丙泊酚为基础的镇静方案联合应用芬太尼对患者满意度及有效性的影响。第一部分:静脉注射利多卡因在以丙泊酚为基础的ERCP镇静中的有效性和安全性评估研究方法2019年7月-11月山东大学齐鲁医院消化内镜中心符合入组条件的拟行ERCP诊疗的患者随机分为利多卡因组和对照组。仅研究者及药物准备人员明确分组情况,患者本人、内镜医师、麻醉医师及数据收集观察者均不知晓分组实情。入组患者术前均静脉给予0.02 mg/kg咪达唑仑和0.1μg/kg舒芬太尼。利多卡因组患者静脉推注1.5mg/kg利多卡因,然后持续泵注利多卡因2mg/kg/h,对照组则给予等量生理盐水。根据患者情况调整丙泊酚初始剂量（年龄≥75岁或者ASA分级≥Ⅲ,0.25mg/kg;年龄≤40岁,0.75mg/kg;余者0.5mg/kg）。反复单次注射丙泊酚10mg,以达到目标镇静深度。镇静的目标深度为改良观察者警觉/镇静评分（Modified observer’s assessment of alertness/sedation scale,MOAA/S）1或2。持续泵注丙泊酚24mg/kg/h（年龄≥75岁或者ASA分级≥Ⅲ2mg/kg/h;年龄≤40岁,3mg/kg/h;余者4mg/kg/h）。若患者出现不适（不自主运动、皱眉）或血流动力学改变（血压升高≥20 mmHg,心率变化≥20次/分）等,反复单次给予丙泊酚（2030mg）,同时升高丙泊酚的输注速率。围术期由独立观察员记录患者基本生命体征、患者体动及镇静相关时间。麻醉医师记录丙泊酚剂量。操作结束时,内镜医师采用10点视觉模拟评分法（Visual analogue,VAS）对镇静的满意度和患者的配合情况进行评估。待患者完全恢复意识,对镇静满意度、疼痛、疲乏等进行评分。术后1小时,另一名观察员记录患者对疲乏和疼痛的评分,及相关不良反应。研究结果1患者入组情况及特征2019年7月1日至2019年11月31日共纳入计划行诊断性或治疗性ERCP患者76例。排除不符合入组标准的患者,最终本研究每组各纳入24例患者。两组患者在年龄、性别、身高、体重、ASA分级、吸烟和饮酒史等方面均无明显差异。高血压是患者最常见的合并症。在两组患者中,胆总管结石是ERCP最常见的指征。此外,大多数患者都接受了结石取出或内镜下鼻胆管引流（Endoscopic nasobiliary drainage,ENBD）等治疗性ERCP操作。2丙泊酚使用量与镇静相关时间在ERCP镇静过程中,静脉注射利多卡减少了33.8%的丙泊酚使用量（P=0.023）。两组患者丙泊酚诱导剂量相似（P=0.088）。利多卡因组患者达到目标镇静水平所需时间更短（P=0.015）。两组患者手术操作时间无明显差异（P=0.618）。利多卡因组患者苏醒时间显著短于对照组（P<0.001）。与对照组相比,利多卡因组患者的完全恢复速度更快（P<0.001）。3不良事件与满意度利多卡因组患者的不自主运动发生率与对照组相比较少（P=0.049）。利多卡因组患者的低氧血症、低血压、心动过缓的发生率低于对照组,但无显著差异。本研究中任何患者没有观察到与静脉注射利多卡因相关不良事件,如心血管或神经系统副作用等。此外,两组患者均未出现其他与镇静相关的严重不良事件,如心脏骤停、心律失常或气管插管等。ERCP操作过程中,利多卡因组患者的配合度较对照组佳（P=0.008）。同样,利多卡因组内镜医师满意度明显高于对照组（P=0.003）。两组患者对镇静的满意程度基本一致（P=0.633）。4生命体征参数变化两组患者平均最低收缩压相似（P=0.257）,与镇静前相比,两组均有明显下降（P<0.001）。利多卡因组患者平均最低心率为66.5±9.5次/分,对照组患者最低心率为64.3±12.1次/分,两组间差异无统计学意义。5术后评估利多卡因组患者疼痛程度较对照组减轻（P=0.005）。利多卡因组患者术后疲劳评分也明显低于对照组（P<0.001）。术后1小时观察结果亦同。两组患者术中知晓、术后头晕、恶心、呕吐的发生率之间无统计学差异。研究结论静脉注射利多卡因可显著减少ERCP镇静过程中丙泊酚的使用量,提高镇静质量和内镜医师满意度,同时可减轻患者术后疼痛和疲乏。第二部分:芬太尼在以丙泊酚为基础的胃镜镇静中的患者满意度和有效性评估研究方法2019年1月至2020年1月山东大学齐鲁医院消化内镜中心符合入组条件的拟行胃镜检査的患者随机分为芬太尼组和对照组。仅研究者和药物准备人员明确患者分组情况,患者、内镜医师、麻醉医师和数据收集观察者对分组情况均不知晓。对照组患者术前给予0.02 mg/kg咪达唑仑,芬太尼组患者术前给予0.02mg/kg咪达唑仑和1 pg/kg芬太尼静脉注射。麻醉医师根据患者体重和年龄调整丙泊酚负荷剂量（>70岁或ASAIII为0.5mg/kg;≤70岁为lmg/kg）,镇静目标为中度镇静（MOAA/S 3或更低）。并根据需要,反复单次给予20?30mg丙泊酚以维持适度镇静。每3分钟监测一次生命体征。麻醉医师在记录表中记录患者基本生命体征、丙泊酚的用量、患者反应和镇静相关时间。操作结束时,内镜医师和麻醉医师分别使用5点Likert量表对患者镇静的满意度进行评分。将患者转入至麻醉后监护单元（Postanesthesia care unit,PACU）。当患者完全恢复时,由独立观察员记录患者对镇静效果满意度、其他不良反应以及离院时间。离院24小时后,由另一名观察员通过电话回访的方式记录患者对镇静的满意度以及其他不良反应。研究结果1患者入组情况及特征本研究最初纳入了自2019年1月1日至2020年1月31日行诊断性胃镜检查的患者500名。20名患者因不符合入组条件被排除,最终每组有240名患者纳入此项研究。两组患者之间的年龄、性别、身高、体重、身体质量指数（Bodymassindex,BMI）、吸烟和饮酒史、受教育程度、ASA分级、Mallampati评分等无明显差异。高血压是两组患者中最常见的合并症。腹部不适是两组患者胃镜检查的最常见指征。两组患者的基础心率、血压、血氧饱和度（Pulse oxygen saturation,SpO2）无明显统计学差异。2镇静的满意程度芬太尼组患者的总满意度为95.4%,对照组为96.3%,比率差异为-0.9%。由于单侧97.5%CI的上限低于5%（非劣效性佘量）,因此我们拒绝了芬太尼组劣于对照组的无效假设。芬太尼组在总体患者满意度方面不逊于对照组。相比之下,内镜医师及麻醉医师对芬太尼组的满意度高于对照组,差异显著（P<0.001,P<0.001）。两组患者术后头晕、恶心、呕吐的发生率无统计学差异。3负性和不良事件的发生率芬太尼组患者发生低氧血症、低血压以及心动过缓及过速的发生率略低于对照组,但无统计学差异。两组患者中均没有发生包括心力衰竭、心脏骤停等在内的严重心血管事件。芬太尼组中有15.8%的患者发生了呛咳,而对照组中则有32.5%的患者出现呛咳,差异有统计学意义（P<0.001）。同样,芬太尼组患者的非自主运动较少见（P<0.001）。芬太尼组患者打嗝发生率与对照组相似（P=0.308）。4丙泊酚用量与镇静相关时间联合应用芬太尼显著降低胃镜检查镇静过程中丙泊酚的需要量（P<0.001）。此外,芬太尼组丙泊酚的诱导剂量明显低于对照组（P<0.001）。两组之间的操作时间没有显著差异。芬太尼组的诱导时间明显短于对照组（p<0.001）。芬太尼组患者的苏醒时间短于对照组（P<0.001）。芬太尼组患者亦比对照组患者恢复的更快（P<0.001）。研究结论1.胃镜检查过程中,以丙泊酚为基础的镇静方案联合应用芬太尼并不会降低患者的满意度。2.联合应用芬太尼可以提高内镜医师以及麻醉医师的满意度,减少患者术中呛咳及非自主运动的发生率。3.联合应用芬太尼可以减少丙泊酚的用量,减少苏醒时间,提高临床周转效率。