“窍”是中医理论的重要概念,其中尤以脏窍之间的内外联系为人熟知,体表之窍既能反映内部脏腑的盛衰状态,也可作为施药部位达到以外治内的目的。历代医家对于窍的概念与脏窍之间的关系没有作统一的阐述。本研究从窍的概念着手,整理医籍中出现的窍的分类并提出与本研究相关新的窍的分类,概括窍的不同状态,总结窍的作用,系统地梳理脏窍关系,阐述窍与窍之间的关系,将窍病按照窍的分类方法进行了新的归类,提出窍病的病机与窍病的治法,最后列举出临床常用的治疗窍病的药物与方剂。1窍的概念中医“窍”的概念包含多层含义,本研究从本义与引申义两方面对其进行阐述。窍的本义表示孔、洞,在人体用于表示外部的孔洞器官和内部的穴位;引申义常用于表示连接内外的通道或具有关键的调控作用。窍作为孔、洞是言其形态结构,此层含义反映了人体与环境之间的沟通作用;窍作为穴位指其位置往往位于人体深处,为精气出入或汇聚之处;窍作为通道是指其连接内外的功能,通常反应在九窍分别对应不同的脏腑上;窍作为关键,是从其重要性而言,窍的此层含义体现在窍对人体神志的控制上具有关键作用。2窍的分类窍的分类方式有多种,仅在《黄帝内经》中就涉及“上窍、下窍”“清窍、浊窍”“阴窍、阳窍”“九窍、七窍、五窍”等不同的分类方式。此外在其他医籍文献中还有将其分作“外窍、内窍”“前窍、后窍”“窍合、窍闭、窍塞、窍开”“窍横、窍竖”等。本研究将古今文献中记载的不同种类的窍分别按照部位、数目和性质对其进行归纳总结,并根据窍的概念对窍进行了创新分类。研究者根据窍的概念,将窍分为三类:位于人体体表,形态上具有孔洞的视之可见之窍称为“体窍”,例如通常所说的“九窍”“七窍”“脐窍”“乳窍”等都属于此类;位于皮里膜外,具有联络内部脏腑与外部环境的通路,这种察而可得之窍称为“机窍”,例如“腠理”“玄府”等皆属于此范畴;位于人体内部,具有调控人体精神意识活动的推而可知之窍称为“神窍”,例如“脑窍”“心窍”等皆属于此范畴。3窍的状态窍的状态是指诸窍在某个时间所处的表现形式。对窍的状态的研究首见于《读医随笔》,该书将窍的状态分为“窍横”“窍竖”两种类型,用于阐述气机的升降出入。后世医家认为窍的状态主要包括闭合与开放两种状态,闭合的状态又被称作窍合、窍闭、窍塞;开放状态即特指窍开。除此之外,窍的状态还包含窍虚状态,表示易于受邪侵袭的状态。4窍的作用窍的作用可分为以下三个方面:①窍是内外沟通之通道。窍既可以作为体表之孔洞完成内外沟通的职能,也可以作为内藏于外象之间的联系而完成沟通内外的作用;②窍是气机升降之门户。人体之气的运动促进了机体的生长发育,人体之气与外界的交互作用则保证了神机的濡养;③窍是神机运转之道路。窍与神机的关系也多在气、血、津液的运动或流通上体现出来。5脏窍关系脏窍关系主要是指位于体表的外部孔窍与位于体内的不同脏腑之间的对应关系,这种对应既包含一一对应,如目乃肝之窍、口为脾之窍;又包含一多对应,如与心密切相关的窍就包含目、舌、耳三种:“夫心者,五脏之专精也,目者其窍也”“心气通于舌”“南方赤色,入通于心,开窍于耳”。与肺密切相关的窍有鼻和耳:“肺开窍于鼻”“耳者,以声言之,金也”。与肾密切相关的窍有耳和二阴:“肾气通于耳”“肾开窍于二阴”。窍脏相关则是从另一个角度阐述脏窍之间的密切联系,如目的“五轮学说”体现了目与五脏之间存在着极其密切的生理病理相关;舌的部位辨证体现了舌诊作为中医学重要的诊断方法,体现了脏腑与舌之间的特定对应关系;耳穴治疗的理论依据则通过全息理论体现了“耳者,宗脉之所聚也”的具体内涵。窍与窍的联系包含互通关系与互用关系。互通关系是指窍与窍之间是相互联系,互相沟通的。互通关系可分为:外内互通、体表诸窍互通和体内互通。互用关系是指窍与窍之间互相关联,相互为用的状态。互用关系在生理和病理上都有所体现。除上述脏窍、窍脏和窍窍相应之外,人体还存在一些特殊的脏窍相关,如毛窍属肺、乳为肝窍,这也体现了中医学的知外达内的整体观念,也属于脏窍相关的范畴。6窍病窍病是指与窍相关的疾病的总称。从古至今对于窍病的认识概括起来有两种:一种观点认为窍病即人体官窍或特指体表九窍的疾病;另一种观点认为窍病分为窍本身之病和窍累及之病。本研究对于窍病的认识,是在上述两种认识的基础上,进行了更深一步的探索,从体窍病、机窍病和神窍病三个方面分别对其进行了阐述。7窍病病机窍病的病机错综复杂,但是其发生、发展、变化的机理却有迹可循,有类可归。本研究从开阖失调、枢机不利和神机受阻三个方面明确了窍病的病机。窍是人体与外界进行信息交换的必经之路,窍的开阖则是控制信息交换的源头,窍的开阖失调就会导致人体之气失来源,内部脏腑失司等一系列病理表现。枢机不利即表示这种中间介质出现气血逆乱、升降失调或经络屈伸不利等病理表现时,其对应的脏腑之窍或身体之窍出现相应的病理表现。神机失调即表示热邪、痰邪等致病因素均可导致扰神、蒙神等神机失调的病理现象。8窍病的治法本研究将窍病的治法分为通窍法、敛窍法和填窍法三大类。通窍法是指用于治疗诸窍闭塞而导致的内外沟通失常、气血逆乱、神机受阻等疾病的方法;敛窍法是指运用收敛的药物或方剂,使开之太过的诸窍得以恢复其正常功能的方法;填窍法是指使用驱邪以扶正的药物填实空窍,使外邪无法入空窍和防止疾病的向内部、深部的传变方法。9方药举隅具有通窍、敛窍、填窍功效的方药众多,临床常用的通窍类的药物有木通、石菖蒲、细辛、川芎、路路通等;敛窍类药物如白及、山茱萸、浮小麦、龙骨等;填窍类药物如骨碎补等。治疗诸窍疾病的方剂也有很多,临床常用的通窍类方剂如通利九窍的通窍活血汤和通气散,通利枢机的小柴胡汤,开窍醒神的安宫牛黄丸、苏合香丸和涤痰汤等;敛窍类方剂如敛汗汤、和肺饮子、补中益气汤等;填窍类方剂如侯氏黑散、风引汤、填窍止氛汤等。10创新点本文首先对窍的概念进行了梳理与总结,在理解窍的概念基础上,将窍分为神窍、机窍和体窍三类;以古籍文献为基础并结合现代研究,对多种脏窍关系作出系统的梳理;提出窍病的病机;将窍病的治疗方法分为通窍法、敛窍法和填窍法三类;列举出具有代表性的药物和方剂,为临床治疗不同类型的窍病提供理论依据和临床借鉴。