研究背景糖尿病是一种常见的慢性疾病,以糖代谢紊乱为主要特征,长期的慢性高血糖可导致各种并发症的发生,给社会及患者带来巨大的经济负担。世界范围内的糖尿病患病率正逐年增高,其中以发展中国家为主,估计2010至2030年,发达国家成人糖尿病患者数量将增加20%,而发展中国家将增加69%。中国糖尿病患病率迅速增长,从1980年的低于1%,1994年的2.5%,2002年的2.7%,2007年的9.7%增加至2010年的11.7%,我国目前可能有多达1.139亿成人糖尿病患者,4.934亿糖尿病前期人群,我国可能是糖尿病人口最多的国家。伴随着糖尿病患病率的迅速增长,我国糖尿病住院患者以每年1 9%的速度上升,远远高于美国糖尿病患者每年增长速度(5.6%),糖尿病住院人数增长了3.8倍,我国糖尿病住院患者占住院住院人群的比例从由2.85%上升到了 7.65%,在40岁以上的住院患者总人群中占26.5%。高血糖对住院患者的临床结局影响重大,无论任何病因所致的高血糖在内外科中均是不良结局的预测因子。大量研究显示,高血糖是围手术期导致术后并发症、感染、伤口愈合延迟、外科患者及重症患者死亡的独立危险因素。高血糖还导致住院费用的增加、住院时间延长,入住ICU的机率也相应增加。目前住院患者的血糖控制水平不理想。美国32%～38%的社区医院患者伴有高血糖,住院高血糖(>10mmol/L)的发生率ICU为32.2%,非ICU为32%;在内科和外科使用胰岛素治疗的住院患者中,连续2天血糖≥10mmol/L的比例达到50%,连续3天血糖≥10mol/L的比例也达到18%。我国三级甲等医院的住院患者血糖控制情况也不甚理想,非内分泌科血糖异常住院患者空腹血糖达标率为27.3%,餐后2h血糖达标率为16.4%。住院糖尿病患者的传统血糖管理模式为非内分泌科医师根据指南或者内分泌科医师会诊意见独立管理住院患者的血糖即“请会诊-执行血糖管理-再会诊-调整降糖方案”。传统血糖管理模式存在以下三个方面的问题;首先是专业因素:非内分泌科医护人员缺乏血糖管理的知识和技能,再者是操作因素:正确的血糖监测操作是确保血糖测量准确、实施正确治疗的前提条件;最后是血糖仪和质控因素。同时传统血糖管理模式还带来信息、临床决策滞后、漏诊以及血糖信息无法信息化保存等问题。近年来,新兴的院内血糖管理模式为多学科血糖管理团队对全院住院患者进行血糖管理和质控。为了提高住院糖尿病患者血糖控制水平,2006年由美国内分泌协会(ADA)和美国临床内分泌医师学会(AACE)联合发表了糖尿病住院患者血糖管理共识该共识首次提出特定的多学科团队(Multidisciplinary steering committee)对住院患者血糖管理进行质控的概念,并提出多学科团队的成员理想状态下应包括医师,护士和从事个体化治疗、营养膳食服务、实验室检查、质量改进、信息科工作的专业人员和行政管理人员。同年,美国约翰.霍普金斯医院(Johns Hopkins Hospital)根据指南推荐,率先启动了一项集中式血糖管理项目(Centralized Glucose Management Program),这是一项面向全院住院患者的血糖管理项目,旨在提供标准化的血糖管理以及基于最新指南建议的职工教育,该研究显示多学科合作血糖管理团队对全院住院患者进行血糖管理能提高血糖控制水平:平均住院日血糖(average patient-day glucose,PDWMBG)控制在ADA指南推荐的血糖控制目标高限180 mg/dL以下、降低低血糖事件发生率18.8%。在ADA&AACE的推荐以及临床实践的指导下,我院于2011年开展基于网络信息化的院内血糖管理。院内血糖管理即是以内分泌科医师为主导的多学科合作血糖管理团队基于网络信息化的院内血糖监测系统对全院范围内需要进行血糖管理的住院患者进行实施全天多点的、持续的、规范准确的血糖监测,并实时、自动形成多维的个体患者数据库;由专科人员及时、准确、有效的控制血糖,寻找疾病发展和治疗方案的规律。目前国外与国内均推广多学科合作血糖管理的住院患者血糖管理模式,但在国内广州这类一线城市,真正采取多学科院内血糖管理模式的医院并不多,故本研究以我院为例,探讨网络信息化的院内血糖管理的应用状况。国外研究表明,院内血糖管理模式确实可以提高住院高血糖患者的血糖控制水平,但国内外缺少关于院内血糖管理是否影响手术患者转归和预后的研究,故本研究对这个问题进行探讨。围手术期良好的血糖控制是改善骨科患者临床结局的关键因素之一。我国骨科住院患者糖尿病患病率较高。我国一项关于骨科住院患者糖尿病患病率的研究显示,1671例骨科住院患者中,现糖尿病患病率为25.20%,糖调节受损为为8.32%,总的糖代谢异常患病率为33.52%。围手术期血糖控制欠佳包括围手术期高血糖及低血糖都会增加骨科住院患者发生不良临床结局的风险增加。其中手术部位感染是骨科严重并发症之一,可延长住院时间12～20天,明显提高再次入院率,可增加医疗费用高达3倍,围手术期高血糖是骨科住院患者发生术后手术部位感染的独立危险因子。本研究旨在探讨基于网络信息化的院内血糖管理模式在南方医科大学第三附属医院暨广东省骨科研究院的应用状况以及在骨科患者围手术期血糖管理应用中的有效性与安全性。第一章基于网络信息化的院内血糖管理模式的临床应用初探研究目的:探讨基于网络信息化的院内血糖管理模式在南方医科大学第三附属医院的应用状况。材料与方法:1.传统血糖管理模式传统血糖管理模式为非内分泌的糖尿病住院患者由该科医生管理血糖,主管医生请内分泌科医师会诊并根据会诊意见制定降糖方案,例如骨科病区的糖尿病患者由骨科医师根据内分泌科医师会诊意见管理糖尿病患者的围手术期血糖,其他病区的医师也是根据内分泌科医师会诊意见管理糖尿病患者血糖。2.院内血糖管理模式为了提高全院糖尿病患者的血糖管理水平,我院于2011年设立了院内血糖管理项目,网络信息化的院内血糖监测系统作为本项目重要的组成部分以提高血糖管理效率,本项目是以内分泌科专科医师为主导的多学科合作血糖管理团队对全院需要进行血糖管理的住院患者进行全方位、规范化的血糖监测、血糖管理、管理质控和科学研究。本项目基于ADA指南推荐,多学科合作血糖管理团队组成员包括内分泌科医师、护士、营养师、心理咨询师、检验室人员、信息科人员以及行政管理人员,血糖管理内容包括控制高血糖与低血糖,患者教育,饮食指导,心理咨询。网络信息化的院内血糖监测系统(institutional blood glucose monitoring system,IGMS)是院内血糖管理项目的重要组成部分,它由自动化POCT血糖仪(床旁检测技术)、条码系统、交互式的信息数据库、医院信息系统与系统软件等部分组成。在我院IGMS于内分泌科及骨科病区率先开展,随后逐步于外科病区安装自动化血糖仪及院内血糖监测系统,自动化POCT血糖仪可于床边检测全院各科室糖尿病患者的血糖水平,并将血糖数据通过数据传输端口即时传送至血糖监测系统软件与医院信息系统,形成全院中央血糖数据库。具备管理权限的医师可登陆院内血糖监测系统并可随时随地查询、下载及分析所有患者的血糖数据,并根据患者血糖水平必要时调整降糖方案,并可对血糖管理进行质控和科学研究。3.资料来源与获取使用院内血糖监测系统检索2011-2014.12期间接受院内血糖管理的住院患者信息,并查阅电子病历系统,排除病历资料不完备者,共纳入病历资料完备的研究对象285名。在本研究中,我们通过调阅研究对象的电子病历系统回顾性分析病历资料包括病史、手术治疗、药物治疗、住院治疗结果。4.血糖监测与资料获取我院住院的糖尿病患者住院期间监测7点的血糖包括空腹血糖、餐前血糖、三餐后血糖和睡前血糖,院内血糖管理组患者血糖由护士检测后自动化床旁检测血糖仪自动将血糖信息上传至院内血糖监测系统,通过血糖监测系统下载以获得全部血糖信息,本研究对11236个血糖点的信息进行研究。5.统计学方法本研究所有数据使用SPSS 19.0进行统计分析,计量资料以X±s表示,3组及以上计量资料符合正态分布时采用单因素方差分析,不符合正态分布时采用非参数Kruskal-Wallis H秩和检验,计数资料采用X2检验,双侧检验P<0.05视为差异有统计学意义。结果1.院内血糖管理患者分布情况接受院内血糖管理并病历信息完备的患者285名,男性129(45.26%),女性156(54.74%),平均年龄62岁。外科患者222名(78%),内科患者63(22%),外科患者中骨科患者172名(78%)。2.研究对象一般情况。2.1一般情况:内科组男性21例(33.3%),女性42例(66.7%),平均年龄(60.2±14.5)岁;平均收缩压(138.12±23.92)mmHg,平均舒张压(77.50±11.41)mmHg,外科组男性108(48.6%),女性114例(51.4%),平均年龄(63.2±16.3)岁,平均收缩压(138.64±21.54)mmHg,平均舒张压(77.70±12.16)mmHg,院内血糖管理内科组与院内血糖管理组外科组间性别构成与干预前空腹血浆血糖(9.65±5.45 vs.10.30±6.87,P<0.05)差异有统计学意义。3.不同时期血糖管理水平的比较3.1平均血糖水平逐年下降2011-2014平均血糖水平为9.79±3.55,9.41±3.25,9.41±3.17,9.36±3.25mmol/L(P<0.05)。3.2血糖达标率逐年升高2011-2014血糖达标率分别为60.9%,63.3%,64.6%,65.9%(P<0.05)。3.3高血糖发生率逐年下降201 1-2014高血糖发生率30.40%,25.80%,25.30%,24.50%。(P<0.05)。3.4低血糖发生率无明显变化2011-2014低血糖率分别为1%,0.7%,0.7%,0.9%,无明显变化(P>0.05)。结论1.院内血糖管理在外科住院患者中开展力度更大。2.院内血糖管理模式下,血糖管理水平逐年提高。3.应积极将院内血糖管理模式推广到全院各个病区,将全院所有住院高血糖患者纳入院内血糖管理中去。第二章基于网络信息化的院内血糖管理模式于骨科围手术期中的应用研究目的:1.探讨基于网络信息化的院内血糖管理模式在骨科糖尿病患者中血糖控制的有效性与安全性。2.探讨基于网络信息化的院内血糖管理模式对骨科糖尿病患者术后临床结局的影响。材料与方法:1.基于网络信息化的院内血糖管理项目(同上)2.资料来源与获取使用电子病历系统检索我院骨科(脊柱骨科、关节骨科、创伤骨科)2011-2015.05住院患者,调阅出院诊断包括ICD-9糖尿病编码的患者共计776名,根据排除标准,排除患者309名,将其余467名患者纳入研究对象。根据患者电子病历系统记录的围手术期血糖管理模式,将接受院内血糖管理的102名患者归入院内血糖管理组,将接受传统血糖管理的365患者归为传统血糖管理组。在本研究中,我们通过调阅研究对象的电子病历系统回顾性分析病历资料包括病史、手术治疗、药物治疗、住院治疗结果。3.血糖监测与资料获取我院住院的糖尿病患者住院期间监测7点的血糖包括空腹血糖、餐前血糖、三餐后血糖和睡前血糖,传统血糖管理组患者的血糖信息由护士监测后手工记录在血糖单上并录入电子医嘱系统,院内血糖管理组患者血糖由护士使用自动化床旁检测血糖仪检测后自动化血将血糖信息上传至血糖监测系统。收集研究对象的血糖信息也分别通过纸质病历调阅传统血糖管理组患者的血糖信息;通过血糖监测系统下载院内血糖管理组患者的血糖信息。4.统计学方法本研究所有数据使用SPSS 19.0进行统计分析,计量资料以X±s·表示,计量资料符合正态分布时采用t检验,非正态分布的连续变量采用秩和检验,计数资料采用X2检验,两组血糖达标时间采用Kaplan-Meier分析。双侧检验P<0.05视为差异有统计学意义。结果:1.两组患者的基线特征两组患者年龄、性别、糖尿病病程方面差异无统计学意义。院内血糖管理组的糖化血红蛋白、治疗前空腹血糖明显高于传统血糖管理组(P<0.05),其余基线资料差异无统计学意义。2.两组患者的血糖控制情况根据2013年版ADA推荐,本研究将围手术期血糖控制目标定为餐前血糖<7.8mmol/L,且随机血糖<1 Ommol/L,院内血糖管理组血糖达标率明显高于传统血糖管理组血糖达标率(85.3%vs.57.8%,P<0.05),院内血糖管理组低血糖发生率为17.6%,传统血糖管理组为20.5%(P>0.05)。院内血糖管理组血糖水平如手术日术后随机血糖、晚餐后血糖以及术后第1日空腹及餐后血糖均低于常规(P<0.05)。对两组血糖达标时间进行Kaplan-Meier分析,结果显示信息化血糖管理组血糖达标时间明显比传统血糖管理组短(P<0.05)。3.两组患者的术后并发症及临床结局院内血糖管理组术后并发症总发生率为2.9%,传统血糖管理组为11.5%(P<0.05),院内血糖管理组术后伤口坏死发生率0%,传统血糖管理组为4.9%(P<0.05),其余术后并发症发生率、ICU转入率、在院死亡率差异无统计学意义。结论1.院内血糖管理模式提高骨科糖尿病患者围手术期中血糖达标率,缩短血糖达标时间、降低术后平均血糖水平。2.院内血糖管理模式不增加骨科糖尿病患者围手术期低血糖事件发生率。3.院内血糖管理模式可能减少骨科糖尿病患者术后并发症的发生。