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背景人类免疫缺陷病毒(HIV)感染导致的艾滋病(AIDS)是威胁全球人民生命健康和公共卫生安全的重大传染性疾病。截至2019年10月底,全国报告存活HIV阳性人群95.8万,其中约1/3为AIDS患者。2019年AIDS死亡报告人数达到20999人,占当年所报告的法定传染病死亡人数约83%。HIV主要侵犯CD4+T淋巴细胞,引起免疫功能受损而继发侵袭性感染(OIs)或肿瘤。曲霉菌、马尔尼菲篮状菌和毛霉菌是AIDS患者重要侵袭性丝状真菌,所导致的侵袭性真菌感染(IFI)是患者住院和死亡的主要原因之一。近20年来,由于高效联合抗逆转录病毒治疗(HAART)的抗病毒疗效和推广应用,AIDS患者罹患OIs的发病率得到极大降低;然而,侵袭性丝状真菌感染仍有较高发病率。既往多个研究提示,HIV阳性人群口腔念珠菌分离株的生物类型较健康人群更多样化,且与其免疫状态及是否接受HAART治疗密切关联。然而,HIV阳性人群鼻咽和口咽是否携带侵袭性丝状真菌?其携带状态受哪些因素影响?所携带的侵袭性丝状真菌是否会导致IFI?对于这些焦点问题,迄今为止了解甚少。本研究基于上述问题,开展了一个前瞻性队列研究,拟对此进行初步探讨,为有效防治HIV阳性人群的侵袭性丝状真菌感染提供理论依据。目的了解HIV阳性人群鼻咽和口咽侵袭性丝状真菌(致病曲霉、马尔尼菲篮状菌和毛霉菌)携带情况及其影响因素,探讨携带状况对后期罹患IFI的影响,为有效减少HIV阳性人群发生侵袭性丝状真菌感染提供依据。方法1.研究设计和研究对象:前瞻性队列研究,以2017年5月1日至2017年8月31日期间,广州市第八人民医院感染门诊就诊的HIV阳性人群为研究对象(感染组)。以广州某体检中心同期参加体检的HIV阴性人群为对照(对照组)。所有受试者均采集鼻咽和口咽拭子进行真菌培养,并以问卷方式收集个人信息。2.真菌鉴定方法:鼻咽和口咽培养出的真菌经形态学鉴定酵母样真菌和丝状真菌,丝状真菌鉴定出常见侵袭性丝状真菌(致病曲霉菌、马尔尼菲篮状菌、毛霉菌)。同时,感染组和对照组培养出的丝状真菌随机抽取40%菌株进行rDNA-ITS测序,鉴定至种属。3.研究内容:(1)比较感染组和对照组鼻咽/口咽酵母样真菌、丝状真菌及常见侵袭性丝状真菌携带情况。(2)比较感染组和对照组鼻咽/口咽携带的丝状真菌病原谱。(3)采取单因素和多因素logistic回归,分析HIV阳性人群鼻咽和口咽携带侵袭性丝状真菌的影响因素。(4)观察鼻咽/口咽携带侵袭性丝状真菌的HIV阳性人群后期(观察终点:2019年12月31日)发生IFI情况。结果1.一般资料:感染组共纳入716例HIV阳性患者,年龄中位数34(27,42)岁,男女比例5.28:1。对照组293例,年龄中位数28(22,45)岁,男女比例5.23:1。两组患者年龄、性别比例比较相当,无统计学差异(c2=0.002,P=0.963;c~2=3.879,P=0.144)。2.感染组和对照组鼻咽/口咽酵母样真菌、丝状真菌及常见侵袭性致病丝状真菌携带情况:比较感染组和对照组鼻咽/口咽总体真菌携带率(90.22%vs80.89%)、酵母样真菌携带率(41.90%vs 30.38%)、丝状真菌携带率(80.54%vs 73.72%)、同时携带酵母菌和丝状真菌的几率(32.12%vs 23.21%),前者均明显高于后者,差异有统计学意义(c2=16.583,P<0.001;c2=11.656,P=0.001;c~2=5.573,P=0.018;c~2=7.940,P=0.005)。但两组致病性丝状真菌和致病性曲霉的携带率无明显差异(16.62%vs 13.65%,c~2=1.380,P=0.240;16.06%vs13.65%,c~2=0.928,P=0.335)。感染组3例(0.42%)携带毛霉,2例(0.28%)携带马尔尼菲篮状菌(T.marneffei,TM),但对照组无一例发现携带毛霉或TM。3.感染组和对照组鼻咽/口咽携带的丝状真菌病原谱:感染组和对照组鼻咽/口咽分别培养到丝状真菌777株和261株,随机抽样40%,各有304株和103株复苏成功并进行rDNA-ITS测序,分别鉴定出侵袭性丝状真菌89株(29.28%)和35株(33.98%),其中前三名侵袭性丝状真菌:感染组为橘青霉(P.citrinum,36株,11.84%)、烟曲霉(A.fumigatus,13株,4.28%)和聚多曲霉(A.sydowii,9株,2.96%),对照组前三名侵袭性丝状真菌为橘青霉(P.citrinum,8株,7.77%)、烟曲霉(A.fumigatus,8株,7.77%)和黑曲霉(A.niger,6株,5.83%)。感染组鉴定出2株TM和1株多变根毛霉(Rhizomucor variabilis)。4.HIV阳性人群鼻咽和口咽携带侵袭性丝状真菌的影响因素:共119例患者鼻咽和口咽携带侵袭性丝状真菌,对12个因素(性别、年龄、接触鼠类及其分泌史、近6个月接触干草或谷壳、最近一年有无呼吸道感染、有无其他传染病史、有无已治愈的OIs、嗜烟史、嗜酒史、HAART史、CD4+计数、HIV-1-RNA载量)进行单因素和多因素logistic回归分析,发现嗜烟和既往有已治愈的OIs可能是HIV阳性人群鼻咽/口咽携带侵袭性丝状真菌的危险因素(OR=1.547,P=0.035;OR=1.956,P=0.004)。5.鼻咽和口咽携带侵袭性丝状真菌的HIV阳性人群后期IFI发生情况:对119例鼻咽/口咽携带侵袭性丝状真菌患者随访至2019年12月31日,全部患者均存活。入组时111例(93.28%)患者已经接HAAR 25(11,46)个月,观察终点时所有患者(100%)已经接受HAART 52(35,73)个月;观察终点时CD4+计数中位数477(312,611)cells/μl,CD4~+/CD8~+比值中位数0.66(0.48,0.96),较入组时明显升高(F=9.706,P=0.002;F=8.126,P=0.005)。所有患者随访期间未使用抗真菌药物预防,但无一例发生IFI。结论1.HIV阳性人群较HIV阴性人群鼻/口咽丝状真菌携带率更高,但侵袭性丝状真菌携带率未明显升高,既往有已治愈的机会性感染和嗜烟史可能是携带侵袭性丝状真菌危险的因素。2.鼻/口咽携带侵袭性丝状真菌的HIV阳性人群接受HAART后如果获得良好的免疫学重建和病毒抑制,发生侵袭性丝状真菌感染的几率极低。