目的目前,我国结直肠癌已经成为恶性肿瘤的第二位,其发病率虽然低于欧美国家,但已经相距不远,同时,我们也发现,患者的早期诊断率确极大程度落后于欧美、日本等国家,我国的结直肠癌患者确诊时大多数已经属于中晚期患者,预后较差,一般只有当患者出现便潜血、便血、腹痛等严重情况才会到院就诊,医生一旦未予以重视,很容易造成错过早期诊断时机,早期患者如果出现腹痛、便血、大便习惯改变等应用常规治疗无效症状,就必须及时到医院就诊接受检查或治疗,腹痛、便血、大便习惯改变等出现进行性加重的话需要加以关注,这些可能属于结直肠癌的早期预警。患者属于有家族史人群需要定期体检,可以通过结直肠肠镜检查或者便潜血检查发现癌前病变以及早期肿瘤肿块。结直肠癌常用治疗方法主要有传统开腹手术治疗、腔镜下手术治疗、放射治疗、化疗以及靶向治疗等。对于患者个体来说,治疗方案的选择应该建立在对病情的准确分期基础上。腹腔镜外科作为微创外科发展的前沿,已融入临床外科各亚专业,并已取得良好的治疗效果,得到患者的欢迎和医生的认可。随着全直肠系膜切除术及双钉合技术在临床上的广泛应用,使得低位结直肠癌保肛率提高,并且生存率、局部复发率及生存质量也得到了明显提高。尽管如此,由于手术需要CO2气腹、手术器械活动度、切除范围受限等特点,相对于开腹手术而言,是否有更高的微创性和安全性,是否有更好的根治性,在手术的预后方面是否有优势,对机体的应激反应是否一致,因为围手术期过强的应激反应与机体的免疫系统关系密切,影响患者术后康复情况。因此,肿瘤患者手术的预后评价非常重要,目前,临床常用的检测指标CEA(癌胚抗原),在肿瘤患者的血清阳性率仅为40%左右,敏感度偏低,需要补充新的检测指标。CD133分子于1997年首次被发现于人类造血干细胞表面,2000年在第七届人类白细胞分化抗原国际会议上正式命名为CD133,随后研究发现,CD133分子在多种肿瘤实体干细胞(前列腺癌、肝癌、胶质瘤、结直肠癌、肺癌、胰腺癌等干细胞)中表达,其作为肿瘤干细胞重要的标志物之一,对肿瘤的诊断、治疗尤其是预后评估有重要临床意义。本文为此具体探讨了结直肠癌腹腔镜下手术及开腹手术对于CD133分子表达的影响,同时探讨CD133分子作为肿瘤术后评价指标的可行性,也希望说明腹腔镜下手术治疗结直肠癌的微创性和安全性,同时分析探讨腹腔镜下手术治疗结直肠癌对于炎症因子IL-6及IL-10的影响。方法选择深圳市中医院2013年9月至2015年9月结直肠癌患者120例作为研究对象,研究方案按前瞻性、随机、对照临床方法设计,根据随机抽签原则分为腔镜组与开腹组各60例。纳入标准:年龄≥18岁,适宜进行手术治疗;均有不同程度大便习惯改变、腹痛、腹胀;经结肠镜或直肠指诊确诊为结直肠癌患者,术前未行放化疗等新辅助治疗,预计生存期>3个月;有一定文化可以理解并回答调查问卷;排除标准:肿瘤转移侵及邻近组织器官者;既往有腹部手术史者,有出血性休克、梗阻性黄疸、肠梗阻者;术前长期使用抗生素者;有严重合并症(如胰腺炎、烧伤、创伤等)者;有精神疾病障碍者。受试者均签署知情同意书。两组观察对象的一般资料比较差异无统计学意义,具有可比性。腔镜组给予腹腔镜下手术治疗,手术采用全麻方式,体位采用平卧位或截石位,术中可以根据手术视野需求进行适当体位调整。常规建立气腹,气腹压力为12-14mmHg,在患者脐部置入12mm的Trocar作为观察孔,建立人工气腹后将30°腹腔镜置入,进行腹腔探查,然后进行右半结肠癌根治术、横结肠癌根治术、左半结肠癌根治术、乙状结肠癌直肠癌根治术等。(1)右半结肠癌根治术:患者取仰卧位,双下肢分开,呈“人”字位,在十二指肠水平部下方显露回结肠静脉属支,在肠系膜上静脉的右侧结扎切断右结肠静脉、回结肠静脉;剥离胰头表面结缔组织,露胃网膜右血管。由胃结肠韧带中部向右分离至十二指肠球部,分别结扎切断胃网膜右动静脉,体外切除右半结肠,端端吻合,缝闭系膜孔后将肠管还纳腹腔,缝合切口。(2)横结肠癌根治术:患者取仰卧位,左腋前线肋缘下2cm及左锁骨中线平脐处分别置入12mm、5mmTrocar在右侧相对应位置分别置入5mm、5mm Trocar,术者站患者左侧。超声刀将后腹膜沿肠系膜上静脉方向剪开并显露,在胰腺下缘于根部结扎切断结肠中动脉并结扎。在上腹正中开5-6cm切口,将游离的横结肠及其系膜拉出体外并切除,端端吻合,缝合小切口。(3)左半结肠癌根治术:患者人字位,:右锁骨中线脐上4cm和脐下6cm分别放置5mm、12mmTrocar,左锁骨中线平脐放置12mm的Trocar。暴露肠系膜下动脉向远端分离出左结肠动脉及乙状结肠动脉第一支于根部结扎离断,显露肠系膜下静脉并于根部结扎离断。游离乙状结肠左侧系膜,游离结肠脾曲,游离降结肠侧韧带,沿胃网膜血管弓外向脾下极游离;离断左侧胃结肠韧带,离断脾结肠韧带,将左腹部戳孔延长至5-6cm切口,将游离的左半结肠拉出体外并切除,行横结肠乙状结肠端端吻合,缝合切口。(4)乙状结肠癌根治术:主要采取Dixon术式,取人字位,右锁骨中线与两髂前上棘连线交点置入12mmTrocar为主操作孔,左右锁骨中线平脐点分别置入5mm、5mmTrocar。分离出肠系膜下动脉并于根部结扎切断在同一平面结扎切断肠系膜下静脉,端端吻合,缝合小切口。开腹组均采用气管插管全身麻醉,手术操作按传统开腹手术方法进行。手术器械选择包括强生公司超声刀系统、腹腔镜直线切割闭合器和圆形吻合器、双极电凝器。观察与记录两组的相关指标。围手术期指标:观察与记录两组的手术时间、术中出血量、术后留置尿管天数、肠蠕动恢复时间与术后住院时间。并发症发生率:观察与记录两组的术后1个月内尿潴留、感染、肠梗阻与吻合口瘘等的发生情况,并发症的判断参照Clavien-Dindo系统,并结合CCI并发症综合指数进行判定。应激指标检测:通过在患者术前及术后1月采集患者空腹时间的3毫升外周静脉血,将血液注入肝素的抗凝管中予以混匀,以转速2000进行离心10分钟,分离上清液准备并进行检查。IL-6含量测定采用放射免疫分析技术检测,血清IL-10含量检测采用双抗体夹心ELISA法进行测定,检测试剂盒都来自北京市福瑞生物工程公司。CD133分子表达的检测:所有患者在术前、术后1个月进行CD133分子表达的检测,以等体积Hanks液(简称H)稀释后,缓慢将淋巴细胞分离液加入,于4 ℃下以转速2000进行离心10分钟,,动作轻且缓慢的在吸取液相交界处的单个核细胞进行吸取。再次加入Hanks液,重复离心动作,将其上清液弃去,重悬后开始进行血细胞计数仪计数。Cellquest软件和流式细胞仪检测细胞以获取分析CD133分子细胞表达情况及CD133分子表达情况。CD133分子阳性率的检测:所有患者手术标本均进行CD133分子阳性率的检测,CD133分子兔抗人单克隆抗体工作液(SP-9001免疫组化检测试剂盒)购自北京中杉生物工程有限公司,实验步骤按试剂盒说明书进行。首先经10%福尔马林固定,常规进行石蜡包埋,然后石蜡块进行4μm连续切片,消除内源性过氧化物酶活性,应用高压锅抗原修复,然后加入CD133分子单克隆抗体的一抗,37℃放置约60分钟,磷酸缓冲盐溶液(PBS)液连续洗涤3次。滴加二抗,室温放置约10分钟,磷酸缓冲盐溶液(PBS)液再次洗涤3次。二氨基联苯胺(DAB)显色约1分钟,苏木素复染细胞核,封片观察。所有数据在Excel录入后,导入SPSS18.0软件进行数据分析,计量资料用所有数据均以均数土标准差(x-±s)表示,组间比较使用t检验,率的检验使用x2检验,以P<0.05为具有统计学意义,差异有显著性。结果两组患者均完成手术,腔镜组无中转开腹情况,并在术后一个月能够随访和检测相应指标,在围手术期指标方面,腔镜组的术中出血量、肠蠕动恢复时间、术后住院时间、术后留置尿管天数都显著少于开腹组(P<0.05),两组手术时间差异无统计学意义(p>0.05)。在术后1个月的并发症发生率方面,腔镜组的总并发症发生为5.0%,而开腹组为16.7%,腔镜组的术后并发症发生率显著低于开腹组(P<0.05)。在应激指标方面,两组患者术前的血清IL-6和IL-10水平差异无统计学意义(P>0.05),而在术后1个月的血清IL-6和IL-10水平都较术前显著降低(P<0.05),同时术后一个月腔镜组的血清IL-6和IL-10水平也都显著低于开腹组水平,差异存在统计学意义(P<0.05)。在CD133分子的表达方面,两组患者术前的差异无统计学意义(P>0.05),而在术后1个月,腔镜组的CD133表达水平则显著低于开腹组(P<0.05)。此外,在120例结直肠癌患者中,通过对手术标本的免疫组化检测,结果显示CD133分子在不同Dukes分期、分化程度的阳性表达率对比差异具有统计学意义(P<0.05)。结论在术后一个月内,腹腔镜下手术治疗结直肠癌与传统开腹手术相比,具有安全性高、康复时间短、患者术中出血量少、肠蠕动恢复快、术后住院时间短、术后留置尿管天数少、术后并发症发生率低、应激反应轻等优势;同时,腔镜组术后1个月的CD133分子的表达水平显著低于开腹组,与上述优势呈负相关,CD133分子的表达水平有可能作为一种新的血液标志物用于肿瘤患者术后监测和预后评价。此外,CD133分子阳性率在结直肠癌患者不同Dukes分期、临床分级对比差异有统计学意义,说明CD133分子与肿瘤的发展和恶性程度相关。