[研究背景和研究目的]　　 国际疼痛研究学会对疼痛的定义为:疼痛是组织损伤或与潜在的的组织损伤相关的一种不愉快的躯体感觉和情感经历，同时伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理学的改变。目前认为，急性疼痛常常是疾病发生过程中的一种症状，而慢性疼痛除了是许多疾病的伴随症状之外，往往本身就是一种疾病。癌痛是癌症患者中最常见的伴随症状之一，通常是慢性疼痛。癌痛患者如得不到有效的镇痛，不但限制活动、减少食欲、影响睡眠，而且使患者的角色功能、情绪功能、社会功能均有可能受到不同程度的影响，从而全面影响患者的生活质量以及心理健康。如何有效的解决癌痛，提高癌症患者生活质量是目前临床医生工作的重点之一。　　 在癌痛的治疗中，药物疗法是最基本的治疗手段，其特点是疗效肯定、安全方便、无创及经济。目前用于癌痛的治疗药物包括非甾体类抗炎药、抗抑郁药、抗惊厥药、镇静药以及阿片类药物。阿片类药物为癌痛治疗中的第三阶梯药物，通常大多数癌痛患者需要长期使用该类药物。阿片类药物最常见的不良反应为便秘、恶心呕吐、口干、尿潴留、皮肤瘙痒、肌肉痉挛、烦躁不安甚至惊厥等精神症状，长期使用还需面临耐药性和依赖性的问题。阿片类药物常用的给药方式为口服、经皮肤、静脉、肌注给药等。由于多数癌症患者往往在早中期就需要使用三阶梯药物，随着肿瘤的进展，往往在疾病的中期就需要服用较大剂量的阿片类药物，大剂量阿片类药物易导致便秘、尿潴留、胃肠功能紊乱、免疫抑制等严重不良反应，尤其是便秘，为阿片类药物终身不被耐受的不良反应，许多患者因无法耐受药物严重不良反应不得不减少药物剂量或停药从而忍受剧烈的疼痛，而间断给药又容易使患者产生耐药、成瘾以及不良反应增加的可能。　　 自上世纪70年代鞘内（蛛网膜下腔）镇痛首次应用于临床至今，大量的动物实验及临床实践证实该方法对于中重度顽固性疼痛效果确切，其药物使用剂量极小，大大降低了大剂量口服阿片类药物所致的不良反应。目前应用于鞘内的阿片与非阿片类药物主要为:吗啡、氢吗啡酮、芬太尼、舒芬太尼、布比卡因、罗哌卡因、齐考诺肽、可乐定等，由于鞘内使用药物能够直接作用于脊髓及大脑中的各种离子通道及受体，避免了口服的首过效应及血脑屏障，鞘内药物用量远远低于全身给药量，鞘内常用的吗啡用量仅为口服吗啡量的1/300.目前鞘内吗啡镇痛已得到广泛临床应用，而鞘内吗啡联合局麻药的临床研究却很少，国外有少量文献报道吗啡联合局麻药用于晚期癌痛患者的镇痛，发现联合用药不仅能提供完善的镇痛，同时能减低吗啡的用量。尽管如此，目前对鞘内镇痛病例的选择、药物的调整、镇痛管理等经验仍欠缺。自实施晚期癌痛患者的鞘内镇痛以来，我们曾使用全植入式药物灌注系统，该系统位于体内，通过外遥控装置调节输注参数。该系统输注准确、给药模式多样、鞘内感染发生率低，但是该系统费用昂贵，体内药物储存量一般为20ml或40ml，对于药物使用量大的晚期癌痛患者需频繁加药，且考虑到晚期肿瘤患者预期生存期较短，使用该系统性价比较低。因此我们改用体内植入鞘内导管外接PCA电子泵的方法实施鞘内镇痛，实践证明该方法疗效确切，且费用仅为全植入式药物灌注系统的1/10，大大减低患者的经济负担。相比植入式鞘内泵而言，其最大的缺点就是增加了感染的机会，且管理难度较大。本研究选择晚期癌痛患者，均为内脏神经丛或脊神经受侵犯或压迫者，采用该方法行鞘内吗啡联合布比卡因镇痛，并设立单纯鞘内吗啡镇痛为对照组，观察患者术前、术后7天、15天、30天的静息及运动VSA评分、吗啡用量、便秘症状评分及WHOQOL-BREF生活质量评分，并观察可能出现的并发症来探讨鞘内吗啡联合布比卡因镇痛用于晚期癌痛患者的疗效和安全性。　　 [对象和方法]　　 1.临床资料:自2010年1月～2011年10月因顽固性腹部癌痛于我科就诊，经口服药物镇痛效果不佳，采用植入式鞘内输注系统外接PCA电子泵持续鞘内镇痛治疗的晚期癌症患者42例，其中男性17例、女性25例，年龄39～73岁，其中胰腺癌11例、肝癌4例、胆管癌3例，均伴后腹膜广泛转移;直肠癌8例、宫颈癌6例、膀胱癌3例、肾癌3例、输尿管癌2例、前列腺癌2例，均伴盆腔广泛侵犯或脊柱转移。随机分为单纯鞘内吗啡组（M组）与鞘内吗啡联合布比卡因组(MB组)，每组21例，患者主要表现为严重的腰腹部、盆腔和/或下肢疼痛，少数伴背部牵涉痛。疼痛以持续性酸胀痛为主，少数伴有电击样、针刺样或撕裂样痛。由于大剂量阿片类药物的使用，所有患者均出现不同程度的便秘症状。　　 2.入选标准:①经病理、影像或临床证实肿瘤广泛侵犯，疼痛部位在T8以下，等效换算后口服吗啡＞300mg/24h，静息状态下VAS评分仍然＞4分;②无法耐受因大剂量口服镇痛药所致的不良反应，不愿意增加口服药物剂量的患者;③无明显心智障碍或不稳定社会因素;④无凝血功能障碍，且机体状况可以耐受手术，无椎管内肿瘤侵犯所致的脑脊液循环不畅、手术穿刺部位有椎体破坏或椎管内感染等手术禁忌症者。⑤无颅内转移及颅内高压。⑥所有入选患者均签署《治疗知情同意书》。排除条件:术后出现鞘内感染征象，随访期间出现颅内转移及颅内高压，生存期短于1月未能完成随访的患者。　　 3.治疗方法:所有患者入院完善各项检查及术前准备后行鞘内输注系统植入术，使用B.Braun公司生产的Celsite输注系统，外接南通爱鹏公司生产的PCA电子泵(最小输注速度为0.1ml/h).电子PCA泵通过专用无损伤蝴蝶针接药物灌注港，每两周更换蝴蝶针。术后常规心电监护，同时予以补液、预防感染、去枕平卧等对症处理。电子泵药盒额定容量为100ml，M组配置成0.2mg/ml吗啡溶液，MB组配置成0.2mg/ml吗啡+0.75mg/ml布比卡因混合液.吗啡起始背景剂量按照转换剂量给（所用阿片类均转换为24小时口服吗啡量，其1/300作为鞘内背景量），布比卡因起始剂量3～6mg/d，并设置单次冲击量为背景剂量的1/10，锁定时间60分钟。鞘内镇痛开始后停用所有其他阿片类镇痛药物，并每24小时根据给药后患者疼痛缓解情况不断调整鞘内吗啡或布比卡因剂量（通过增加输注速度，药物浓度不变，若单日吗啡用量明显增大或出现下肢麻木且不能耐受者，则根据个体剂量调整药物浓度）.　　 4.观察指标:患者鞘内镇痛前1天及鞘内镇痛后7天、15天、30天静息状态下VAS评分、运动VAS评分（翻身）、便秘症状评分[24]、WHOQOL-BREF生活质量评分[25]（分别记录该问卷关于生理、心理、社会及环境领域各项评分）及每日吗啡和布比卡因用量。观察并记录患者可能出现的各种不良反应（头痛、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、下肢麻木、尿潴留、呼吸抑制等）。　　 5.统计学处理:使用SPSS16.0软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（(x)±s）表示，两独立样本间比较采用成组t检验，方差不齐时用Satterthwaite校正t检验。组内不同时间点静息及运动VSA评分、便秘症状评分、WHOQOL-BREF生活质量评分及每日吗啡用量比较采用重复测量数据的方差分析，两组间不同时间点的多重比较方差齐时用LSD检验，方差不齐时用TamhanesT3检验.计数资料给出各类别比例数和百分比(％)，组间比较采用卡方(x2)检验，必要时用Fisher精准概率检验。P≤0.05为差异有统计学意义。　　 [结果]　　 1.对入选两组42例患者的一般基线资料进行统计学检验，年龄、性别、术前每日吗啡口服量、术前静息VAS评分和运动VAS评分，经相对应的统计学检验，所有P＞0.05。两组患者基线资料无显著统计学差异。　　 2.所有患者均顺利完成鞘内药物灌注系统植入手术，且术后均获得大于1个月的随访，数据纳入统计学分析。所有患者按起始背景剂量+单次冲击量输注后2～4小时VAS评分均显著下降，且未出现严重不良反应。在1周的药物用量调整后，两组患者VAS评分均稳定在较低水平，术前与术后各观察点相比，静息、运动VAS评分及便秘症状评分均显著下降(P＜0.001)，两组之间静息VAS评分及便秘症状评分无明显差异;MB组运动VAS评分低于M组（P＜0.05）。MB组吗啡用量低于M组，差异有统计学意义（P＜0.001）。MB组患者QLQ-BREF生理领域评分高于M组，差异有统计学意义（P＜0.05）。恶心呕吐（M组2例、MB组2例）、皮肤瘙痒（M组2例、MB组1例）、尿潴留（M组1例、MB组2例）、下肢麻木（M组2例）及运动阻滞(MB1例)等不良反应发生率两组间差异无统计学意义。所有患者鞘内吗啡及布比卡因用量均随时间推移缓慢上升，最大一例患者24小时鞘内吗啡18.3mg，为单纯吗啡组患者。联合组布比卡因在7d、15d、30d的平均用量分别为12.84±0.47mg、16.55±0.62mg、20.39±0.61mg最大一例患者24小时布比卡因用量为23.6mg。　　 [结论]　　 1.M组与MB组均能有效的降低患者静息、运动VAS评分，并均可改善长期经口服等途径使用阿片类药物所致的便秘。　　 2.MB组在缓解运动痛及提高WHOQOL-BREF生活质量（生理领域）评分方面优于M组。且每日吗啡用量较M组明显减少。　　 3.两组患者的不良反应发生率低，且未出现一例感染患者，表明但在良好的管理下，鞘内导管外接PCA泵实施鞘内吗啡联合布比卡因镇痛是安全有效的。