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目的:探寻脉搏指示剂连续心输出量(Pulse-indicator Continous Cardiac Output,PiCCO)监测指标在脓毒性休克和心源性休克血流动力学动态监测中的改变规律和对脓毒性休克和心源性休克患者预后的预测价值,为其进一步临床应用提供更可靠的依据。方法:回顾性选择2013年9月-2016年6月收住湖南师范大学附属长沙医院(长沙市第四医院)和湖南中医药大学附属宁乡人民医院(长沙市宁乡县人民医院)重症医学科中已行脉搏指示剂连续心输出量(PiCCO)监测的脓毒性休克患者60例和心源性休克患者56例,依据28天存活情况将脓毒性休克患者分成存活组(n=30)和死亡组(n=30),将心源性休克患者分为存活组(n=29)和死亡组(n=27),采集患者入住重症医学科时的一般资料,记载患者行PiCCO监测置管0、24、48、72小时的血管外肺水指数(EVLWI)、肺血管通透性指数(PVPI)、中心静脉压(CVP)、心指数(CI)、全心舒张末期容积指数(GEDVI)、全身外周血管阻力(SVRI)、平均动脉压(MAP)等指标,比较两组各自指标,绘制其预判结局工作特征曲线(ROC曲线)并行多因素Logistic回归分析,分析其对预后评估的价值。结果:1.脓毒性休克研究方面:存活组与死亡组24h、48h、72h 比较,血管外肺水指数明显降低(t=-5.186、-3.373、-3.368均P<0.05),肺血管通透性指数均明显降低(t=-3.469、-2.737、-2.737均P<0.05),置管Oh,①血管外肺水指数ROC曲线下面积AUCEVLWI=0.836,切点值为25ml/kg,预后评估敏感性和特异性分别为65%,100%,②肺血管通透性指数ROC曲线下面积为AUCPVPI=0.715,切点值为2.15,预后评估敏感性和特异性分别为70%,70%;置管后24h,①AUCEVLWI=0.913,切点值为11.2ml/kg,预后评估敏感性和特异性各自为100%,85%,②AUCPVPI=0.724,切点值为2.25,预后评估敏感性和特异性各自为70%,65%;置管后48h,①AUCEVLWI=0.900,切点值为12.4ml/kg,预后评估敏感性和特异性各自为90%,90%,②AUCPVPI=0.793,切点值为2.15,预后评估敏感性和特异性分别为80%,70%;置管后72h,①AUCEVLWI=0.958,切点值为11.5ml/kg,预后评估敏感性和特异性各自为100%,95%,②AUCPVPI=0.898,切点值为1.55,预后评估敏感性和特异性各自为95%,85%。72h的EVLWI、PVPI预测预后的ROC曲线下面积、敏感性和特异性均较Oh、24h、48h都要高;多因素Logistic回归分析表明PiCCO监测的血流动力学指标血管外肺水指数(EVLWI)能独立预测脓毒性休克患者预后,置管后72h可作为脓毒性休克患者预后评估一个更有效的观察“时间窗”。2.心源性休克研究方面:置管24h、48h、72h后,存活组各时段EVLWI 水平明显低于死亡组(t=-13.623、-17.435、-16.827,均 P<0.05);存活组各时段PVPI水平低于死亡组(t=-2656、-2.695、-2672,均P<0.05),存活组与死亡组EVLWI水平随着时间推移都逐步下降,但存活组EVLWI、PVPI整体水平相比于死亡组显著低下;不同结局的两组患者置管Oh、24h、48h、72h血流动力学指标预测其结局的ROC曲线:置管0h,①AUCEVLWI=0.974,切点值为16.9ml/kg,预后评估敏感性和特异性分别为85.2%,96.6%,②AUCPVPI=0.557,切点值为3.5,预后评估敏感性和特异性分别为25.9%,89.7%;置管后24h,①AUCEVLWI=0.997,切点值为13.9ml/kg,敏感性和特异性分别为100%,96.6%,②AUCPVPI=0.438,切点值为3.7,敏感性和特异性分别为 0,100%;置管后 48h,①AUCEVLWI=1.000,切点值为 12.9ml/kg,敏感性和特异性分别为100%,100%,②AUCPVPI=0.723,切点值为1.6,敏感性和特异性分别为81.5%,58.6%;置管后72h,①AUCEVLWI=1.000,切点值为10.1ml/kg,敏感性和特异性分别为100%,100%,②AUCPVPI=0.515,切点值为1.2,敏感性和特异性分别为96.3%,17.2%。EVLWI能较好的预测预后,72h的EVLWI预测的曲线面积、敏感性和特异性较Oh、24h、48h都要大,表明72hEVLWI监测值对结局预期评估作用的意义更加重要。结论:1.在脓毒性休克和心源性休克中,PiCCO监测到的血流动力学指标EVLWI与PVPI变化较显著,而其他指标无显著改变,其原因可能是目前临床上尚缺乏对EVLWI、PVPI直接、特异性的干预方法;2.EVLWI与PVPI在脓毒性休克和心源性休克中的变化不同,体现出两种休克在发病机制上的差异,在脓毒性休克中EVLWI与PVPI存在一定的相关性,提示脓毒性休克肺水增加的机制与肺毛细血管高渗漏病理生理改变密切相关;3.EVLWI可作为预测脓毒性休克和心源性休克病人死亡的独立危险因素,并且这种作用在72小时“时间窗”体现得最为显著。