研究背景在人口老龄化及进一步深化医疗体制改革的大背景下,现代健康服务的发展方向是如何开展经济、便捷、有效、可及的社区基层卫生服务。随着城市化进程,在疾病谱不断变化的背景下,我国社区居民中最常见的疾病主要为以高血压、高血脂、糖尿病等为代表的慢性病,且有着不断年轻化的趋势。预防这些疾病的发生和减少疾病带来的影响已成为目前社区卫生服务的主要任务和工作重点。高血压、脑卒中、糖尿病等慢性病已被国家基本公共卫生服务规范纳入慢性病管理工作中,并且管理的成效也十分显着。我国人口基数大,老年人和慢性病患者的数量也在不断增加,现有的社区卫生服务的发展还处于初始阶段,未被纳入社区卫生服务管理范围内的社区慢性病居民的数量也在不断增加。如何利用已有的国家基本公共卫生平台,开展覆盖整个社区居民的慢性病管理服务,更加合理地利用医疗资源,促进慢性病人群整体的健康水平,这一现状对于当今的基层社区卫生服务来说是必须要面对的严峻挑战。研究目的本研究的总体目标是通过结合日常社区工作,在开展社区慢性病健康管理的过程中,探讨在社区开展健康管理的有效路径,并结合研究者所在当地的社区慢性病健康管理的实际情况,建立一套系统的社区慢性病健康管理的方法与技术路线,以便进一步、更好地指导以便进一步、更好地指导慢性病的社区健康管理。研究方法本研究资料主要来自于在两个社区卫生服务站开展的慢性病健康管理研究。这包括通过采用文献回顾法形成的慢性病健康教育素材,采用面对面现场调查形成对参研社区居民的全面评估,电话回访开展第二次评估,及询问他们的健康教育需求。资料分析方法主要包括：采用IBM SPSS Statistics19.0建立数据库,录入量性资料,并进行统计分析,主要包括描述性分析、相关性分析、频数分析、参数检验；质性资料使用文本分析的方法。研究结果1.新建健康档案数量增加,已建立档案中添加老年人自理能力评估表、添加健康体检表、完善个人基本信息表上均有丰富。2.基线ADL总分为17.8±7.42,提示参与本研究的社区居民的日常生活能力有轻度的功能下降。回访ADL总分为16.1±4.77,单样本T检验显示,回访时ADL得分降低,且具有显著统计学意义。WHODAS总分是1.6±0.60,有轻度的功能障碍。虚弱性综合评估量表总分51.2±11.96,提示虚弱性得分处于中等偏下水平。3. CFAI的身体维度与ADL总分及维度分呈显著正相关,CFAI总分、身体及心理维度与WHODAS Ⅱ总分及各个维度呈显著正相关。ADL与WHODAS Ⅱ总分和各维度大部分均呈现显著正相关。4.健康教育需求可归纳为3个主题类,分别为慢性病、保健及其他健康需求。慢性病又分为4个亚主题：一般性知识、心脑血管疾病、高血压及糖尿病的相关知识。政策建议(一)采用全科团队模式开展社区慢性病健康管理在社区通过全科团队模式去开展社区慢性病的健康管理有着不错的效果,这是一种社区慢性病健康管理的新模式,是从病因学上减少慢性病高危因素发生的一种慢性病健康管理的模式。社区卫生服务通过不断了解辖区内居民慢性病的情况,及他们所面临的躯体及精神问题,利用在社区开展健康管理服务,及时解决他们在慢性病自我管理中的问题,及时疏导他们的精神压力,将慢性病预防保健、慢性病健康教育与慢性病的健康管理有效结合在一起,同时也减少了社区居民与社区全科团队之间的陌生与隔阂,不断增加了他们之间的信任,形成了紧密的医患关系。(二)加强对社区全科护士能力的培养目前社区护士的力量较薄弱,教育水平也较低,专业素质也不乐观。当前开展的高血压、糖尿病和心脑血管疾病等慢性病的健康指导不能满足居民的个体化需求。目前社区护理中并没有涉及专科护理,建议社区卫生服务站归属的一级医院应该不断为社区卫生服务机构输送专科护理人才,定期为社区居民提供慢性病专科护理服务,及时满足他们的健康需求；调动居民采取健康生活方式的积极性,以减少慢性病的对其的危害,为居民提供专业的、针对性的慢性病健康管理服务。(三)采用形式多样化的健康教育开展健康教育的形式应多样化。因社区居民慢性病需求不同,基层工作人员应充分利用不同健康教育形式的特点,根据预开展健康教育的目标群体的类型与需求,采用有效的健康教育形式。在基层社区机构日常工作中,经常应用的健康教育形式主要有以下几种：通过健康讲座,将慢性病的相关知识有条理的讲给社区居民；通过小组座谈,将慢性病疾病种类与需求相似的居民分为一组,发挥同伴之间的相互教育的积极作用；通过实践操作,将在慢性病预防保健与自我管理中的技能教授给社区居民,在实践中不断巩固与加深理论知识的学习,并用理论知识和技能指导居民建立针对自身所患慢性病的自我健康管理；通过电话咨询,社区卫生服务医务工作者不断跟踪社区居民慢性病自我管理现状,及时为其解决所遇到的问题；通过个性化的健康管理,对慢性病健康自我管理不佳的居民,开展个性化的健康管理干预措施,制定循序渐进的方案帮助其不断养成良好的生活方式。(四)加强以需求为引导的健康管理本研究的健康教育在社区卫生服务站开展,基本上前来参加的社区居民都具有生活自理能力,但对于日常生活自理能力较差又患有慢性病的居民来说,社区护士可作为他们的社会交往桥梁。通过家庭访视和实施诊疗、护理过程中为他们提供慢性病健康管理服务,针对不同健康状况的居民开展符合个体健康需求的慢性病健康管理。(五)加强社区卫生服务机构建设及经费投入政府应该进一步加大力度扶植社区卫生服务的发展,增加资金投入,并制定相关的配套政策；全面落实医生多点执业,吸引全科医生进社区、医学专家进社区,大力推广医院-社区医联体建设,实现社区、医院检查结果互认和检查报告即时传输,让患者在社区就能得到大医院的诊治。只有通过政策和政府财政的支持,社区慢性病健康管理才能实现可持续发展。同时在完善质控机制的基础上,进一步完善经费补偿机制,从客观上保证、促进健康管理服务的有效开展。