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目的:通过模拟额颞断颧弓颞下入路(Dolenc入路)与改良颞下入路(Kawase入路)解剖海绵窦及其邻近结构,观测海绵窦外侧壁各个解剖三角的大小范围,了解海绵窦区前床突骨质磨除的安全范围及可操作性,探讨两种手术入路对于治疗海绵窦区病变的适用范围。方法:1手术模拟Dolenc入路在拥有6.4-40倍放大功能的解剖显微镜下模拟额颞眶颧开颅Dolenc入路的手术过程,解剖血管经彩色硅胶灌注后的尸头标本,研究经硬膜外磨除前床突、眶上壁、眶外侧壁、视柱以及剥离颈内动脉远环和近环前后的暴露范围,对于手术过程中涉及重要结构进行测量和拍照,探讨Dolenc入路对于海绵窦区肿瘤及血管性疾病治疗的可行性以及不足之处,确定该入路的适应范围。2手术模拟Kawase入路在血管经彩色硅胶灌注的尸头标本上的另一侧,于6.4-40倍的显微镜下模拟改良颞下入路,保留颧弓(必要时应用高速磨钻磨除颧弓上1/3部分的骨质),在硬脑膜下沿岩骨前表面逐步暴露海绵窦中后部,打开小脑幕增加中后颅底暴露,向前尝试暴露至前床突和颞极,对手术涉及重要结构进行测量和拍照,探讨该手术入路的可操作性及不足之处。3统计方法本研究经测量所得计量资料以均数±标准差(mean±SD)表示。应用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析,P<0.05表示差异具有统计学意义。结果:1在Dolenc入路手术模拟中观测前床突骨质磨除的安全范围以及将其磨除后增加的术野暴露,结果如下(应用SPSS 21.0软件使用均数±标准差进行统计学描述):(1)最大磨除范围:以蝶骨平台后缘所在垂直平面为基底,可磨除前床突长约(9.56±0.14)mm、宽(12.23±0.12)mm、厚度(5.29±0.14)mm。(2)磨除前床突骨质前后增加的暴露范围:(1)视神经暴露长度:磨除前床突前(8.85±0.09)mm,磨除前床突后(20.21±0.64)mm;(2)颈内动脉暴露长度:磨除前床突前(9.64±0.22)mm、磨除前床突后(13.57±0.54)mm;(3)视神经、颈内动脉间隙宽度:磨除前床突前(4.47±0.75)mm、磨除前床突后(11.38±0.84)mm;(4)颈内动脉、动眼神经间隙宽度:磨除前床突前(6.72±0.98)mm、磨除前床突后(9.24±1.21)mm。前后数据差异经统计学分析,均具有统计学意义(p<0.05)。2在dolenc入路及kawase入路手术模拟中观测海绵窦外侧壁各个解剖三角的大小范围,结果如下(应用spss21.0软件使用均数±标准差进行统计学描述):海绵窦外侧壁各个颅神经及骨性结构围成的解剖三角如下:(1)外侧三角(parkinson三角):内边(滑车神经下缘)边长(11.45±0.96)mm,外边(三叉神经眼支上缘)边长(12.81±0.93)mm,底边(滑车神经进入硬膜处与三叉神经进入meckel’s囊处的连线)边长(7.02±0.82)mm。(2)旁内侧三角(滑车上三角):内边(动眼神经下缘)边长(10.54±0.84)mm,外边(滑车神经上缘)边长(11.05±1.27)mm,底边(动眼神经及滑车神经进入硬膜处的连线)边长(6.16±0.99)mm。(3)前外侧三角(mullan三角):内边(三叉神经眼支)边长(13.12±1.39)mm,外边(三叉神经上颌支)边长(7.90±1.40)mm,底边(眶上裂到圆孔连线)边长(5.01±1.47)mm(4)远外侧三角:内边(三叉神经上颌支)边长(11.64±1.09)mm,外边(三叉神经下颌支)边长(5.33±1.50)mm,底边(圆孔与卵圆孔连线边长)(11.67±1.27)mm(5)后外侧三角(glasscock’s三角):内边(三叉神经下颌支及三叉神经根)边长(12.04±1.09)mm,外边(弓状隆起到棘孔连线)边长(12.75±1.26)mm,底边(岩浅大神经)边长(7.68±1.43)mm(6)后内侧三角(kawase’s三角):内边(岩浅大神经)边长(12.64±1.78)mm,外边(岩上窦)边长(11.63±1.74)mm,底边(三叉神经下颌支背侧缘)边长(12.50±1.57)mm。结论:1通过对前床突骨质的磨除,人为增加了所谓床突间隙的空间,增加了视神经、颈内动脉、视神经颈内动脉间隙以及颈内动脉动眼神经间隙的暴露,为手术操作增加了空间,有利于解决海绵窦区的肿瘤及血管性疾病等。甚至在打开小脑幕及额外磨除后床突后可显露上中斜坡,从而有利于解决该部位病变。2dolenc入路优势:(1)针对海绵窦区单纯硬膜外病变,仅从硬膜外进入,从而减少对颞叶脑组织的直接牵拉,使其不易发生挫伤,此外也不会引起颅内感染。(2)从硬脑膜外应用高速磨钻磨除前床突及其周围骨质结构时,额颞脑组织有硬脑膜保护,相对不易发生损伤。(3)去除眶上裂及前床突骨质后可明显增加海绵窦前部及眶后组织的暴露,对于眼眶及海绵窦沟通的病变非常适用。(4)通过剥离颈内动脉的近环与远环,彻底解放了颈内动脉的束缚,使其能够充分游离,从而对于眼动脉段动脉瘤、床突旁动脉瘤及cave动脉瘤手术时瘤颈的暴露提供了方便,应用动脉瘤夹更容易夹闭动脉瘤。(5)磨掉岩骨前表面部分骨质即glasscock三角后还可显露部分颈内动脉岩骨段,发生颈内动脉系统出血时更加方便处理,必要时还可进行血管吻合。(6)沿中颅底充分显露海绵窦上壁及外侧壁,进而充分显露出颅神经及血管等结构,手术操作可以从任何一个间隙进行并能够在直视下保护上述神经结构。(7)该入路通过打开小脑幕同时磨除岩尖区骨质即kawase三角可以将视野拓展到后颅窝解决上中斜坡病变,因此特别适用于眶-海绵窦-岩斜区肿瘤。3dolenc入路不足之处该手术开颅过程较为繁琐,对术者手术操作要求较高,同时手术创伤较大,患者术后恢复相对较为缓慢。对于范围较小尤其是集中在海绵窦中后部及后颅窝的病变没有必要选择这么复杂的入路。4kawase入路优缺点kawase入路可以通过磨除部分颧弓及解剖部分脑池降低颅内压,减少了对脑组织的牵拉,增加了操作空间。同时在确保对海绵窦充足显露的前提下,保留了颧弓,手术损伤较小。该手术入路通过由中后向前的切除肿瘤次序,手术过程中有利于显露海绵窦中后部间隙较大的解剖三角,从而有利于颅神经及颈内动脉的保护,该入路更加适用于海绵窦外侧壁、海绵窦中后部及岩尖区肿瘤。该手术入路由于到达前床突路径过长以及视线角度等问题,磨除前床突骨质十分困难。针对海绵窦前部、侵及眶下裂及视神经管的肿瘤和累及部分下丘脑、已经达到前床突上方的肿瘤,该入路对于术野暴露不佳,不可盲目应用此手术入路。此外,该手术入路无法充分暴露颈内动脉,针对与颈内动脉关系密切的动脉瘤以及已经包裹颈内动脉的肿瘤,在保护颈内动脉方面有明显劣势,不建议应用此入路。