第一部分HBV相关慢加急性肝衰竭患者外周血皮质醇浓度变化目的：乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）相关慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure,ACLF）是在慢性乙型肝病基础上发生的严重肝功能损害，出现以黄疸、肝性脑病和腹水等为主要表现的临床综合征。HBV相关ACLF的发病机制尚不完全清楚，其发病急，病情凶险，病死率高,准确判断患者病情程度及预后对指导临床治疗，进而改善预后有重要意义。本研究旨在通过检测HBV相关慢加急性肝衰竭患者外周血中皮质醇水平，探讨HBV相关ACLF竭患者外周血中皮质醇浓度变化与病情严重程度及预后的关系，并为临床应用皮质醇治疗HBV相关ACLF提供一定的理论依据。方法：收集2010年9月至2011年12月于河北医科大学第三医院和石家庄市第五医院住院治疗的HBV相关慢加急性肝衰竭患者45例（早、中、晚期各15例），重度慢性乙型肝炎患者15例。研究经河北医科大学第三医院伦理委员会批准，所有入选人群标本采集均经过签署书面知情同意。检测患者生化指标、凝血功能、HBV血清学标志物及HVB DNA水平；化学发光法检测患者外周血中皮质醇浓度。并计算MELD评分，公式为：MELD=3.78×[Ln TB（mg/dl）]+11.2×[Ln INR]+9.57×[Ln Scr（mg/dl）]+6.43×病因（胆汁淤积或酒精性为0，其他为1）。比较外周血中皮质醇浓度在HBV相关ACLF患者各组间的差异及其变化趋势，并与相关实验室指标及MELD评分等指标进行相关性分析，探讨皮质醇浓度与患者病情严重程度及临床预后的关系，并应用Logistic回归分析筛出对HBV相关ACLF患者预后有影响的独立危险因素。结果：1ACLF患者外周血皮质醇浓度降低ACLF组外周血皮质醇浓度（11.78±5.54μg/dl）明显低于重度慢性乙型肝炎组（21.58±4.13μg/dl），差异具有统计学意义（P<0.001）。其中早期ACLF组皮质醇浓度（17.97±3.16μg/dl）明显高于中期ACLF组（11.01±2.94μg/dl）和晚期ACLF组（6.66±2.60μg/dl），差异均具有统计学意义（P<0.001或P<0.05）。而中期ACLF组与晚期ACLF组比较，差异也具有统计学意义（P<0.001）。2外周血皮质醇浓度与临床实验室指标及MELD评分的相关性在HBV相关ACLF患者中，外周血中皮质醇浓度与PTA成正相关（r=0.83, P<0.001），与TB（r=-0.34, P<0.05）、MELD评分（r=-0.60,P<0.001）、AST/ALT（r=-0.35, P<0.05）、INR（r=-0.59, P<0.001）均呈负相关，而与ALB、ALT、AST、HBV DNA载量无关。3外周血中皮质醇浓度在不同MELD评分分组中的比较将45例HBV相关ACLF患者依据MELD分值分为：＜30分、30-40分、＞40分三组。低于30分组患者外周血中皮质醇浓度（14.91±4.50μg/dl），30-40分组患者外周血中皮质醇浓度（11.38±5.62μg/dl），40分以上组患者外周血中皮质醇浓度（6.81±2.52μg/dl），各组之间比较差异有统计学意义（P<0.01）。4不同预后的HBV相关ACLF患者血清皮质醇浓度的动态变化规律根据患者第30天的生存情况，将HBV相关ACLF患者分为存活组和死亡组。存活组患者第1天血清血清皮质醇浓度（16.58±4.40μg/dl）高于死亡组患者（9.53±3.93μg/dl, P<0.01），并且其在第7天（15.38±4.27μg/dl）、14天（15.74±4.91μg/dl）、21天（18.10±4.32μg/dl）、28天（23.43±4.06μg/dl）呈上升趋势。死亡组患者血清皮质醇浓度第7天（8.72±2.94μg/dl）、14天（8.11±2.45μg/dl）、21天（6.55±1.80μg/dl）、28天（5.30±1.06μg/dl）呈逐渐下降趋势。5Logistic回归分析结果根据住院30天的预后将45例HBV相关ACLF患者分为存活组和死亡组。进一步应用Logistic回归分析筛出对HBV相关ACLF患者预后有影响的独立危险因素。纳入的20个变量分别是：性别、年龄、家族史、是否抗病毒治疗、E抗原阳性与否、HBV DNA、皮质醇、WBC、ALB、AST/ALT、TB、TC、TG、血钠、血钾、肌酐、PTA、MELD评分、AFP、并发症。对每个变量做单因素分析，显示，皮质醇、E抗原阳性与否、ALB、AST/ALT、TB、TC、肌酐、PTA、MELD评分、并发症存在显著差异（P<0.05）。对有差异的变量进一步做多因素logistic逐步回归分析，结果显示，ALB、MELD、TC、皮质醇是HBV相关ACLF患者预后的独立危险因素。本研究建立的Logistic逐步回归方程为logitP=-21.378+2.213ALB+2.705MELD+2.3TC+1.979皮质醇。结论：1HBV相关慢加急性肝衰竭患者外周血中皮质醇水平较重度慢性乙型肝炎患者明显降低，并随着疾病进展逐渐下降。2HBV相关慢加急性肝衰竭患者外周血中皮质醇浓度与肝脏损害程度、疾病严重程度呈负相关。3HBV相关慢加急性肝衰竭患者外周血中皮质醇浓度的基线水平及动态变化趋势可作为评价短期预后的指标。4皮质醇、白蛋白、MELD评分、总胆固醇是影响HBV相关ACLF患者预后的独立危险因素。本研究建立的Logistic逐步回归方程为logitP=-21.378+2.213ALB+2.705MELD+2.3TC+1.979皮质醇。目的：通过Meta分析评价糖皮质激素治疗重型病毒性肝炎患者的疗效及安全性。方法：电子检索在PubMed（1966～2011）、EMCC（西文生物医学期刊文献服务系统1995～2011）、Springer全文数据库，CNKI全文数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库公开发表的中、英文文献，并辅以文献追述和手工检索的方法，对相关的参考文献严格按照文献纳入、排除标准纳入研究范围，采用Cochran图书馆提供的RevMan5.0软件进行Meta分析，对二分类资料使用相对危险度（RR）进行评估，对单位相同的连续性变量通过计算加权均数差值（WMD）和95％可信区间（CI）进行评估。并应用森林图、漏斗图对判定指标进行检验、发表偏倚分析和敏感性分析。结果：共纳入23个研究，1457例病例。疗效判定指标：病死率RR=0.39，95%CI（0.32，0.47），Z=9.75（P<0.00001）；TB WMD=-88.03，95%CI（-112.80，-63.26），Z=6.97（P<0.00001）；ALT WMD=-25.04，95%CI（-42.23，-7.84），Z=2.85（P<0.05）；PTA WMD=21.56，95%CI（6.52，36.60），Z=2.81（P<0.05）。结论：应用糖皮质激素治疗重型病毒性肝炎患者，能够明显降低ALT、TB水平，改善PTA水平，从而降低重型病毒性肝炎患者的病死率。