目的：研究甲状腺癌的声像图特征，总结不同病理类型及相关亚型甲状腺癌的声像图特点，以超声介导甲状腺癌的临床诊断，并根据声像图特点结合病理类型，首创甲状腺癌的超声学分型，总结其准确率及可行性。同时，将超声应用于甲状腺癌的临床分期，实现对甲状腺癌患者的术前合理评估、精确分期及个体化治疗的目的。 方法：从天津医科大学附属肿瘤医院病案室存档病例中选取诊断明确并有完整病例记录、有完整的甲状腺肿瘤超声图像及明确病理诊断的甲状腺癌病例407例(包括乳头状癌360例，滤泡癌22例，髓样癌13例，未分化癌12例)，并选取相同条件的甲状腺良性肿瘤病例312例作为对照，通过回顾性研究，计算超声诊断甲状腺癌的准确率，并分析比较甲状腺癌四种病理类型的声像图特征，根据声像图特点进行甲状腺癌的超声学分型；甲状腺乳头状癌的超声分型；颈部转移淋巴结的超声分型。同时将407例甲状腺癌根据超声图像进行临床分期，与术后的病理分期相比较，计算其准确性，实现超声介导的甲状腺癌术前分期，以便应用于临床，为下一步治疗和手术方式的选择提供准确的依据。 结果： 1、本文所收集的病例中，甲状腺癌病例407例(男性101例，女性306例，男女比例1：3.03)，其中乳头状癌360例，占88.5％；滤泡癌22例，占5.4％；髓样癌13例，占3.2％；未分化癌12例，占2.9％。甲状腺良性肿瘤病例312例。 2、在407例甲状腺癌病例中，超声诊断正确的为339例，总的准确率为81.3％，其中乳头状癌超声诊断的准确率为82.5％；滤泡癌超声诊断的准确率为63.6％；髓样癌超声诊断的准确率为84.6％；未分化癌超声诊断的准确率为75.0％。在312例甲状腺良性肿瘤病例中，超声诊断正确的为271例，总的准确率为86.9％，其中结节性甲状腺肿超声诊断的准确率为88.8％；甲状腺腺瘤超声诊断的准确率为84.0％。 3、不同病理类型甲状腺癌的超声诊断： ①乳头状微癌乳头状微癌除具有典型的甲状腺癌声像图特点外，直径≤1cm，肿物呈均匀低回声比例明显增高，而内部血流、伴强回声钙化及颈淋巴结转移的比例明显减低，是其较有特征性的声像图表现。本研究显示：67例乳头状微癌中，超声诊断正确的有45例，准确率为67.2％。14例淋巴结转移性乳头状微癌中，超声诊断正确的为13例，准确率为92.9％；53例非淋巴结转移性乳头状微癌中，超声诊断正确的32例，准确率为60.3％。乳头状微癌常合并其他甲状腺疾病，67例乳头状微癌中，超声检查发现合并其他甲状腺疾病(包括腺瘤、结节性甲状腺肿、桥本氏病等)的21例，占31.3％。 ②弥漫硬化型乳头状癌本研究发现：弥漫硬化型乳头状癌中超声检查显示较为均匀低回声的患者43例，占62.3％，有弥漫分布强回声钙化的58例，占84.1％。在45例淋巴结转移性弥漫硬化型乳头状癌，超声诊断正确的有41例，准确率为91.1％。 ③滤泡癌滤泡癌的声像图特点常不典型，部分表现为边界清、有包膜，并常有囊性变，术前超声检查发现22例滤泡癌病例中，10例边界较清并有完整包膜，占45.5％；12例伴液性成分，占54.5％。 ④髓样癌髓样癌的声像图中表现为肿瘤后方回声衰减的有9例，占69.2％。在13例髓样癌病例中5例术前超声发现有周围组织的侵犯，占38.5％。超声诊断淋巴结转移率为84.6％。 ⑤未分化癌未分化癌的声像图特点为：肿块较大，病变不规则，无包膜，向外浸润性生长，广泛浸润、破坏，常有液性暗区。本研究中的12例未分化癌病例中，超声检查发现肿物大小均在2.5cm以上，4cm以上的有7例，占58.3％。超声检查发现5例有周围血管、肌肉的侵犯，占41.7％。 4、甲状腺癌颈部转移性淋巴结的声像图特征：206例甲状腺癌伴颈部淋巴结转移病例中，超声显示淋巴结纵横比<1.5的有177例，占85.9％；内部不均匀低回声的有129例，占62.6％；淋巴结中有细沙粒样钙化71例，占34.5％；伴有颈部淋巴结转移的甲状腺癌，超声发现肿瘤的位置多靠近甚至侵犯甲状腺被膜，这种情况有113例，占54.9％；甲状腺乳头状癌的颈部转移淋巴结中超声显示有囊性变的有97例，占44.2％。 5、甲状腺癌超声介导的临床分期：甲状腺癌的临床分期，尤其是T分期及N分期直接关系到手术治疗的范围及方案，本研究通过超声检查对甲状腺癌患者进行临床分期，与其术后病理分期相比较，得到如下结果： 超声诊断甲状腺癌T分期准确率为93.9％。 N<,0>：病理诊断为N<,0>的有201例，占全部甲状腺癌的49.4％；其中超声诊断正确的为173例，准确率为86.1％。N<,1a>:病理诊断为N<,1a>的有35例，占全部甲状腺癌的8.60％；其中超声诊断正确的为28例，准确率为80.0％，而触诊诊断正确的为16例，准确率为45.7％。 <,1b>:病理诊断为N1b的有171例，占全部甲状腺癌的42.0％；其中超声诊断正确的为128例，准确率为74.9％，而触诊诊断正确的为87例，准确率为50.9％。 在206例伴有颈部淋巴结转移的甲状腺癌病例中，超声诊断正确的有156例，准确率为75.7％；触诊正确的有103例，准确率为50.0％；超声诊断正确而触诊未发现淋巴结转移的有53例，因此，术前超声检查可以发现51.5％(53/103)的临床触诊漏诊的隐匿性转移淋巴结。 6、超声介导的甲状腺癌个体化治疗：我们的研究结果显示：在360例甲状腺乳头状癌中，年龄小于45岁的有157人，术后经病理证实有淋巴结转移的102人，转移率为65.0％；年龄大于等于45岁的有203人，术后经病理证实有淋巴结转移的85人，转移率为41.9％。超声在甲状腺肿瘤及颈部淋巴结的定性、定量及定位上有着非常高的准确率，术前应结合超声检查对甲状腺癌进行合理评估、精确分期，根据肿瘤的部位、TNM分期及年龄等多种因素，采用个体化的手术方案。 结论： (1) 超声检查在甲状腺癌的临床诊断中具有独到的优势，超声介导的甲状腺癌临床诊断准确率高、特异性强：且经济、无创、易被患者接受、易被推广应用。典型的甲状腺癌声像图特征包括：肿瘤内部呈实性低回声，且回声不均匀；形态不规则、边界不清楚，且周围无明显晕环；结节内部有微小钙化；肿瘤的血流分布多以内部为主；常伴有颈淋巴结转移等特点。其中以肿瘤内部微小钙化的特异性最高。 (2) 根据甲状腺癌特有的声像图特征，结合其病理分型，首创甲状腺癌的超声分型(B-TC typing)，包括以下6型：1、经典型：这一型中以乳头状癌居多。2、不典型型：符合此型的以滤泡癌居多。3、微小型：符合此型的甲状腺癌以乳头状微癌最多。4、弥漫硬化型：符合此型的甲状腺癌以弥漫硬化型最多。5、髓样型：符合此型的甲状腺癌以髓样癌最多。6、低分化型：符合此型的甲状腺癌以未分化癌最多。 甲状腺乳头状癌除典型的声像学特征外，还有一些较特殊的表现，将其归纳、总结并创建甲状腺乳头状癌的超声分型(B-PTC typing)，如下：①经典型②微小型③弥漫型④囊性变型⑤边缘型⑥多灶型⑦侵袭型⑧合并桥本型 (3) 甲状腺癌颈部淋巴结转移的声像图特征：淋巴结长短轴之比缩小，接近于1，甚至成圆形。内部回声增强、增粗、淋巴门结构消失。较为典型的转移淋巴结的特征性改变是淋巴结内充满了细小钙化点及部分或全部囊性变，内部回声和原发灶的回声接近。而且有颈部淋巴结转移的甲状腺癌的位置多靠近甚至侵犯甲状腺被膜。 根据甲状腺癌颈部转移性淋巴结的声像图特征，创建颈部转移性淋巴结超声分型(B-LN typing)，将其分为以下5型：1、囊性变型；2、钙化型；3、巨淋巴结型；4、微小型；5、侵袭型。 (4) 在甲状腺癌的临床分期中，超声有着独到的优势。我们的结果显示，超声对T分期的准确率高达90％以上，能准确的测量肿瘤的大小并对其进行精确定位，并能对颈部淋巴结进行精确的定性、定量及定位。以超声介导甲状腺癌的临床分期准确率高、特异性强。特别是对于临床怀疑甲状腺癌，而触诊未发现明显淋巴结的患者，更应采用超声检查，以判断甲状腺癌的术前分期，为下一步治疗和手术方式的选择提供准确的依据。甲状腺结节的细针吸取细胞学诊断(FNA)虽近年来被广泛应用于临床，其准确率也颇高，但FNA不能确定临床分期，尤其在淋巴结的定量、定位方面不及超声检查。 (5) 超声介导的甲状腺癌个体化治疗：超声检查对于甲状腺癌的早期诊断、合理评估、精确分期、及时治疗及颈部淋巴结的处理具有独特的优势，对于甲状腺癌的外科治疗，应根据术前超声诊断结果，以超声介导的临床分期，结合我们的临床经验制定合理的个体化治疗方案。以超声介导甲状腺癌的临床治疗，必要时结合FNA及术中冰冻病理，可减少不必要的超范围手术或因手术范围不够而造成的复发。