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目的:
1.系统评价ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervation,PCI)患者早期相对于晚期使用血小板糖蛋白(platelet glycoprotein,GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的有效性及安全性,并进一步讨论在负荷剂量氯吡格雷基础上早期使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的有效性及安全性。
2.系统评价STEMI行PCI患者冠脉途径相对于静脉途径使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的有效性及安全性。
方法:
通过学校提供的数据库资源,全面检索美国国立生物医学信息中心PubMed数据库、Cochrane图书馆临床对照试验数据库、荷兰医学文摘embase数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)和中国期刊全文数据库(CJFD)。检索相关专业网站,美国临床试验注册中心网站,尽量获取会议摘要及灰色文献。同时利用谷歌学术搜索最新文献,并手工检索相关文献的参考文献。阅读文献摘要,从研究对象、干预措施、对照措施、观察指标四个方面对文献进行初筛。再依据Cochrane指导手册,从随机方法、分配隐藏、盲法、选择性报告研究结果、不完整数据报告和其它偏倚来源六个方面评价文献质量,确定最终纳入文献。两名作者独立的提取纳入试验数据,使用RevMan5.1软件对纳入研究的试验数据进行异质性检验、Meta分析及检测发表偏倚,最终得出结论。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂分为阿昔单抗与小分子GPⅡb/Ⅲa(small molecule plateletglycoprotein,SMGP)受体拮抗剂,后者包括替罗非班和依替巴肽。既往有研究提示阿昔单抗与SMGP在STEMI患者中疗效及安全性可能存在差异,故分为阿昔单抗及SMGP两个亚组。
结果:
1.第一部分主要系统评价STEMI行PCI患者早期较晚期使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的有效性及安全性。最终纳入19篇随机对照试验,共4029例病人,早期组2124例,晚期组2085例。Meta分析结果显示:早期较晚期使用阿昔单抗能显著改善STEMI行PCI治疗患者术前心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)3级血流(RR=2.14,95% CI1.46 to3.14,P<0.01)、术后TIMI3级血流(RR=1.55,95% CI1.00-1.09,P=0.04)、ST段完全回落(RR=1.31,95%CI1.12-1.53,P<0.01)、左室射血分数(MD=0.04,95%CI0.01-0.07,P<0.01)及随访至6月时死亡率(RR=0.36,9%CI0.14~0.92,P=0.03),同时不增加主要出血并发症风险(RR=1.50,95%CI0.96~2.36,P=0.08)。但随访至3月时早期组与晚期组死亡率差异不显著(RR=1.00,95%CI0.69~1.43,P=0.98)。在负荷剂量氯吡格雷基础上,早期较晚期使用阿昔单抗虽然仅在改善术前TIMI3级血流(RR=2.58,95%CI1.47~4.55,P<0.01)及ST段完全回落(RR=1.30,95%CI1.01~1.68,P=0.04)方面差异达统计学意义,但同时也并未增加主要出血并发症(RR=1.53,95%CI0.58~4.01,P=0.39)。早期较晚期使用SMGP仅在改善术前TIMI3级血流方面差异具有统计学意义(RR=1.70,95%CI1.21~2.37,P<0.01),在术后TIMI3级血流(RR=1.00,95%CI0.97~1.04,P=0.81),ST段完全回落(RR=1.02,95%CI0.85~1.22,P=0.84),左室射血分数(MD=0.02,95%CI-0.00~0.04,P=0.10),随访至3月时死亡率(RR=1.57,95%CI0.89~2.77,P=0.12)及主要出血并发症(RR=1.21,95%CI0.52~2.81,P=0.66)方面,早期相对于晚期使用SMGP差异无统计学意义。在负荷剂量氯吡格雷基础上,早期与晚期使用SMGP的有效性及安全性均无显著差异。
2.第二部分主要是系统评价STEMI行PCI患者冠状动脉途径相对于静脉途径使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的有效性及安全性。最终纳入11篇文献,总计1569例病人,其中冠脉组799例,静脉组770例。Meta分析结果示:冠状动脉较静脉使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂能显著改善STEMI患者术后TIMI3级血流(RR=1.08,95%CI1.04~1.13,P<0.01)、TIMI心肌灌注分级(TIMI myocardial perfusion grades,TMPG)3级血流(RR=1.37,95%CI1.16~1.63,P<0.01)、左室射血分数(MD=0.04,95%CI0.02~0,06,P<0.01)和主要心脏不良事件(major adverse cardiac event,MACE)发生率(RR=0.48,95% CI0.34~0.69,P<0.01),同时不增加主要出血并发症(RR=1.04,95%CI0.55~1.95,P=0.90)。阿昔单抗在此基础上能进一步降低1月时死亡率(RR=0.45,95%CI0.21~0.99,P=0.05)。
结论:
1.早期较晚期使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂能显著改善STEMI行PCI治疗患者术前TIMI3级血流,不增加主要出血并发症,阿昔单抗再此基础上能进一步改善术后心肌灌注,心功能恢复及6月时死亡率。在负荷剂量氯吡格雷基础上,早期使用阿昔单抗仍能进一步改善术前TIMI3级血流及术后ST段完全回落,不增加主要出血风险。所以现有证据下,STEMI行PCI治疗患者可考虑尽早开始使用阿昔单抗。
2.冠状动脉较静脉途径使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂能改善STEMI行PCI患者术后罪犯血管再通、心肌灌注及左心室功能恢复,降低主要不良心脏事件发生率,同时不增加主要出血并发症。阿昔单抗在此基础上能进一步降低1月时死亡率。