第一部分钼靶X线与超声对乳腺肿块良恶性的诊断效能及术前评估价值研究背景乳腺疾病的发病率在全球范围内有上升趋势,乳腺疾病对女性身心健康产生很大影响。影像学检查是乳腺癌早期发现及早期诊断的主要方法,在乳腺影像检查技术方法中,钼靶X线和超声是目前临床常用的两种乳腺检查技术。然而,针对这两种方法在乳腺肿块影像学检查中的应用尚存在以下问题：1)这两种方法对于乳腺肿块良恶性的诊断效能研究结果不一,需要进一步验证。2)患者不同个体特征如年龄、绝经前后、腺体致密度和肿块大小等可影响诊断效能,针对不同个体特征对两种方法诊断效能的研究将能帮助临床医生根据不同个体特征患者选择合适的影像学检查方法以及合理利用影像学结论。但是,目前尚缺乏此方面的系统研究。3)乳腺肿块以外科切除手术作为主要治疗方法。不管是良恶性肿块手术,术前评估肿块的位置和大小的准确性对于手术方案制定有效性和手术效果都至关重要。然而,目前尚未见针对钼靶X线和超声对乳腺肿块术前评估准确性的研究。4)乳腺癌可通过分子分型进行分类,各分子分型治疗方案和预后均有差异。临床上常根据乳腺癌分子分型的种类来确定相应的治疗方案。研究不同分子分型乳腺癌的影像学特征,以利于临床医生在治疗或手术前就能尽早通过影像学检查预判分子分型种类,为下一步治疗方案提供帮助。然而,针对不同分子分型乳腺癌的钼靶X线和超声的影像学特征分析还有待于进一步研究。目的比较钼靶X线和超声对乳腺肿块良恶性的诊断效能；探讨年龄、绝经前后、腺体致密度对钼靶X线和超声对乳腺肿块良恶性的诊断效能的影响；比较钼靶X线和超声对乳腺肿块位置和大小的术前评估的准确性；分析不同分子分型乳腺癌病灶钼靶X线和超声影像学特征。方法274例患者乳腺肿块待手术病灶均进行钼靶X线和超声检查,分别进行BI-RADS (breast imaging reporting and data system, BI-RADS)分级,并记录影像下病灶大小和位置。术中测量记录病灶大小和位置,取组织行病理活检以诊断病变类型。并通过免疫组化检测120例乳腺癌患者病理组织ER、PR、HER-2、Ki-67表达情况,从而分子分型为四种乳腺癌,即Luminal A型、Luminal B型、HER-2过表达型和三阴性型。以病理诊断为金标准,构建受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve, ROC),比较钼靶X线和超声对乳腺良恶性肿块的诊断效能；以手术中病灶的实际测量为标准,计算两种方法对乳腺肿块大小、位置评估的吻合率,对比两种方法术前评估的准确性；以及分析四种分子分型乳腺癌的钼靶X线与超声影像学特征。结果1.根据ROC曲线确定钼靶X线诊断乳腺肿块良恶性的最佳临界点为BI-RADS分级4b,相应的敏感性、特异性和准确性分别为89%、72%和70%；超声诊断乳腺肿块良恶性的最佳临界点为BI-RADS分级4b,相应的敏感性、特异性和准确性分别为95%、93%和94%。钼靶X线和超声BI-RADS分级的曲线下面积(AUC)分别为0.844和0.960,差异有统计学意义(Z=3.991,P<0.01)。2.钼靶X线对于不同个体特征乳腺肿块良恶性诊断效能有差别,敏感性、特异性和准确性：年龄>45岁(89%、80%、84%)与年龄≤45岁(75%、72%、75%)绝经后(97%、87%、94%)与绝经前(83%、68%、74%)、低密度腺体(91%、85%、82%)与高密度腺体(87%、74%、79%)。3.钼靶x线与超声对乳腺肿块大小术前评估吻合率分别为48%、79%,钼靶X线与超声对乳腺肿块位置术前评估吻合率分别为47%、91%。两种方法对乳腺肿块评估大小、位置的吻合率差异有统计学意义(P<0.01)4.不同分子分型的乳腺癌均表现为不规则肿块或毛刺形成,边界不清,边缘模糊,超声上血流分级无明显差异,各型均以外上象限为多发,肿块直径多为2-5cm之间。Luminal A型特点为较多发生于低密度腺体(63%),微钙化(32%),肿块小(≤2 cm占55%)；Luminal B型特点为易误诊(钼靶X线BI-RADS分级≤3级占14%),微钙化35%,肿块直径2-5cm占67%,高密度腺体占52%；HER-2过表达型特点为易误诊(钼靶X线BI-RADS分级≤3级占26%),微钙化42%,肿块直径>5cm占16%,高密度腺体占45%；三阴性型特点为微钙化少见,高密度腺体和低密度腺体发生率相仿,肿块直径2-5cm占50%。结论1.钼靶X线和超声BI-RADS分级诊断乳腺肿块良恶性的最佳临界点为BI-RADS分级4b,超声诊断效果优于钼靶X线。2.年龄>45岁、绝经后、低密度腺体钼靶X线检查对乳腺肿块良恶性诊断效能相对较好。3.超声对乳腺肿块位置和大小术前评估的准确性优于钼靶X线。4. Luminal B型和HER-2过表达型乳腺癌钼靶X线检查易误诊,Luminal A型肿块较小,HER-2过表达型肿块较大,三阴性型微钙化少见。第二部分乳腺BI-RADS-MRI分级评估与TIC曲线对乳腺肿块良恶性的诊断效能研究背景乳腺MRI与钼靶X线和超声相比,起步较晚,但发展迅速,它是利用磁共振的成像方法和专用的乳腺线圈检测出乳腺疾病,乳腺MRI无辐射,同时MRI由于具有较高的空间分辨力和软组织分辨力,结合多序列多参数成像,对乳腺癌诊断和局部分期明显优于钼靶X线和乳腺超声检查,在乳腺癌的诊断中发挥了重要作用。在乳腺MRI扫描序列中,动态增强MRI (dynamic contrast enhanced MRI, DCE-MRI)是在快速成像序列基础上进行的动态扫描技术,DCE-MRI可以获得病灶区血流动力学指标时间信号强度曲线(time-signal intensity curve, TIC)。TIC曲线是对病灶进行连续动态变化观察分析,可以了解肿瘤血管形成,对比剂进入肿瘤的分布以及在肿瘤内的廓清特征等,TIC曲线应用于良恶性乳腺肿块的鉴别,被认为有很好的诊断价值。但是在应用中存在一些问题,因为毛细血管密度及通透性等多种因素的影响,会导致部分良恶性病变TIC曲线有相似的表现,诊断特异性下降。美国放射学会(American College of Radiology, ACR)于2003年在出版第4版“乳腺影像报告和数据系统”(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)X线部分的同时,首次出版BI-RADS-MRI部分,乳腺BI-RADS-MRI分级类似于钼靶X线和超声的BI-RADS分级,分析包括病变的形态学特点及增强后血流动力学特点,提供量化的指标,平衡了主观因素,较TIC曲线更能客观的准确评价病灶,提高诊断效能,初步研究已充分显示BI-RADS-MRI的高度敏感性、特异性。乳腺MRI病灶形态学特征与增强后血流动力学特征同等重要,其特征性形态学表现可以提高诊断特异性,但因乳腺MRI形态学征象多而广泛,形态学描述词汇不够全面,以往的研究多侧重血流动力学指标,对乳腺良恶性肿块征象对比研究不多。因此,本研究对于乳腺肿块病灶进行乳腺MRI扫描获得TIC曲线,并进行BI-RADS-MRI分级评估,比较两种方法的诊断效能。此外,分析良恶性乳腺肿块MRI图像形态学征象,以期为完善乳腺BI-RADS-MRI分级加入形态学特征性指标提供帮助。目的比较乳腺BI-RADS-MRI分级评估与TIC曲线对乳腺肿块良恶性的诊断效能。方法对110例乳腺肿块待手术患者术前行乳腺MRI检查,根据DCE-MRI序列绘制肿块兴趣区TIC曲线,进行BIRADS-MRI分级。以病理诊断为金标准,分别构建乳腺BI-RADS-MRI分级评估与TIC曲线的ROC,比较BI-RADS-MRI分级和TIC曲线对乳腺肿块良恶性的诊断效能。分析良恶性乳腺肿块的特征性形态学MRI影像学特征。结果1.BI-RADS-MRI分级构建的ROC曲线的AUC为0.946,标准误0.02,TIC的ROC曲线AUC为0.843,标准误0.04,BI-RADS-MRI分级与TIC曲线诊断比较,差异有统计学意义(P<O.05),BI-RADS-MRI分级根据ROC曲线确定的最佳诊断界点为BI-RADS 4b,其对应的敏感性、特异性和准确性分别为95%、88%和92%。2.良恶性乳腺肿块MRI形态学表现不同：恶性肿块表现为毛刺(56%),分叶状(48%),段样或分枝状(24%),边缘模糊(89%),周围血管增多征(66%),以上征象发生率与良性肿块相比差异有显著性(P<0.05),大导管征、漏斗征、厚皮征、COOPER韧带肥厚及肿块伴腋下淋巴结增大是恶性肿块特征性表现；良性肿块相对于恶性肿块,对周围组织侵犯累及少见,间接征象少于恶性肿块,其特征性表现边界清晰(94%),呈圆形或类圆形(85%),分叶状、段样或分枝状形态少见。结论1.乳腺BI-RADS-MRI分级BI-RADS 4b为最佳诊断界点,对乳腺肿块良恶性诊断效能好,优于TIC曲线诊断效能。2.乳腺癌MRI形态学表现主要为毛刺、分叶状、段样或分枝状、边缘模糊、周围血管增多征等。大导管征、漏斗征、厚皮征、COOPER韧带肥厚及肿块伴腋下淋巴结增大是乳腺癌特征性表现。