气理论是中医学整个学科的重要命题之一。中医学对养生治未病的认识与指导、对人体生理与病理现象的解释、对疾病的认知和防治,气理论皆贯穿其中。大气学说作为气理论乃至中医学理论体系的重要组成部分之一,在中医学发展史上具有重要的学术价值,在现代临床运用中也具有重要的理论和实践指导意义。“大气”一词首见于《黄帝内经》,历代医家有散在论述,清末民初张锡纯对大气论述最详,尤其是认识到大气下陷的病机、创制升陷汤及其临床应用。本研究重在理清张锡纯所论的大气的概念,梳理并总结张锡纯的大气理论体系,探讨顾护大气(大气养生)的思想与方法,发掘张锡纯大气理论形成的因素与对《黄帝内经》和《伤寒论》的发挥等。通过此研究,以期对临床提供一定的理论基础,对中医养生保健与临床实践有一定的参考和指导价值。张锡纯(1860-1933年),字寿甫,河北盐山人,祖籍山东诸城。清末民初著名中医临床大家,也是中西医汇通派的重要代表人物之一。张氏著有《医学衷中参西录》,共七期三十卷,其中第一、二、三期为方剂,共八卷；第四期为药物,共五卷；第五期为医论,共八卷；第六期为医案,共五卷；第七期为伤寒,共四卷。张锡纯曾被誉为“中国近代医学第一人”,《医学衷中参西录》被誉为“中医第一可法之书”。大气理论是张锡纯学术思想的重要内容之一。张锡纯的大气理论源于《黄帝内经》和《金匮要略》。大气,也称宗气、胸中大气,“大气”一词在《黄帝内经》11个篇章中出现15次,有多项含义,其中之一的是宗气,张锡纯所论的“大气”即指宗气,他是根据《灵枢·五味》篇和《灵枢·邪客》篇中对“大气”和“宗气”的论述,得出大气即宗气的结论。《金匮要略》水气病篇中的“大气”,张锡纯也认为是宗气。关于大气的生理,张锡纯认为：首先,大气的生成,本于先天元气,有赖后天水谷之气和呼吸之气的培养。其次,大气的存在部位,大气以胸中为宅窟。再次,大气的功能,大气是后天的宗主,代先天元气用事,是诸气、诸血脉的纲领,能斡旋全身、统摄三焦气化、振作精神,人的心思脑力,形体动作皆有赖大气正常功能的发挥。大气本于元气,《黄帝内经》并未明确记载,张锡纯认为生命未出生时,胸中无大气,胎儿由脐来呼吸,呼吸的动力来源于元气。迨胎元日盛,下焦元气渐充,上达至胸中而生大气,大气渐充,则鼓动肺脏呼吸,即胎儿脱离母体之时开始由肺呼吸而通天地之气,可见,大气的发生之处即下焦元气,元气乃大气的本源。大气由元气而生,升至胸中的途径为：自下焦肾达至中焦肝,自肝再达至胸中。关于大气的分布部位,张锡纯认为胸中为大气的宅窟,根据《黄帝内经》可总结出,大气还通于溪谷之会,上走息道,经于喉出于鼻,下注气街,并沿三焦运行于脐下丹田,对此,张锡纯未做详细论述。张锡纯首提“大气下陷”一词,依据是《灵枢·五色》篇中“大气入于脏腑者,不病而卒死”的论述,张氏认为“大气入于脏腑”导致的人“不病而卒死”为大气下陷之重证,至大气不全数下陷,犹可挽回。大气下陷的原因有很多,可有外感、内伤、饮食和情志等方面,例如泄泻日久；过用或误用开破降下之药(大气下陷有短气胸闷等表现,医者不知大气下陷之证者,见气郁不舒时,喜用开破之药,治与证反,则大气陷者益陷,甚者立见凶危)；力小任重或枵腹力作；病后气力未恢复而勤于劳作。因大气能贯心脉、行呼吸,胸中大气全数下陷至膈下脏腑,则呼吸骤停,卒死。至于大气下陷之可救者,张氏提出当升补大气的治疗原则,并创制升陷汤,常力挽沉疴,救人无算。升陷汤是张锡纯治疗大气下陷证应用最多的方剂,原方由生黄芪六钱,知母三钱,柴胡、桔梗各钱半,升麻一钱组成,方中黄芪为主药,补气又升气；柴胡为少阳之药,引下陷之大气自左上升；升麻为阳明之药,引下陷之大气自右上升；知母性凉润,用于调剂黄芪之热性；桔梗载诸药上行,为药中之舟楫。根据大气下陷伴随的不同兼证,张氏还创制了一系列方剂：大气下陷兼心肺阳虚的回阳升陷汤、大气下陷兼气郁血瘀的理郁升陷汤和大气下陷兼脾气虚陷的醒脾升陷汤。由于大气虚陷的表现众多,本研究认为辨证应首重脉诊。张锡纯在临证中常见到医者不识大气下陷证,从而导致失治与误治,多有感慨：凡遇气分不舒,当存大气虚陷之想,慎用开气、破气药,张锡纯的这一呼吁,在现代临床中仍有一定的警示作用。本研究还总结了张锡纯用于调补大气的药物：黄芪、人参、桂枝、桑寄生和山药,其中,桑寄生补大气的说法颇具新意,对寻常药物的功效新发现源于张锡纯对《神农本草经》对药物记载的深度挖掘和临证实践的体会与总结。关于痿证的治疗,《素问·痿论》提出“治痿独取阳明”,张锡纯则独注重补胸中大气。他从中西医两个角度对痿证进行了分析：大气斡旋全身,主司知觉与运动的脑气筋也在大气的斡旋之中,“上气不足,脑为之不满”张锡纯认为其中的“气”即指大气,大气虚,脑气筋失养。大气通于营卫,大气虚损,卫气失于统摄,血脉运行不畅,外感之邪侵袭,日久经脉痹阻致痿。因此,治疗痿证,张锡纯注重补大气,治疗方剂有补偏汤、振颓汤、振颓丸、干颓汤、补脑振痿汤等。大气之于人体,作用重大,因此,大气的养生,即平时的养生保健、疾病的预防与治疗、病后的调护,均需顾护大气。根据张锡纯对大气生理病理的论述及相关病案,本课题总结了顾护大气的思想及方法。大气根于元气,慎护元气即为培固大气之根,张锡纯慎护元气的方法,并不依赖任何药物,他力推静坐法。脾胃为后天之本,大气有赖后天水谷之气的充养,水谷精微的化生有赖脾胃功能的健运,因此健运脾胃亦是顾护大气的应有之义。百病皆生于气,张锡纯所治的大气下陷病案中,有情志因素直接导致大气下陷者,所以,情志的调摄亦为顾护大气的重要内容之一。“劳则气耗”,劳力、劳神与房劳皆可直接或间接地损伤胸中大气,顾护大气当避免劳倦。因此大气的顾护应当主要从以下五个方面来着手：慎护元气、健运脾胃、调节饮食、调摄情志和避免劳倦等。根据张锡纯治疗的大气下陷病案,本课题还总结出两类特殊人群——语言工作者和素体气虚之人,应特别注意大气的养生或顾护。张锡纯之所以能形成自己的大气理论,本研究认为有如下几个因素：一是善读经典,师古不泥古；二是学术心胸的开阔和勤奋求精的态度,他主动自学西医,发现中西医多有相通之处,同时受时代思潮影响,萌发衷中参西思想并实践之；三是丰富的临证实践,张锡纯的大气理论是经过临床验证的,《医学衷中参西录》中单就大气病变的案例就达76个,其中,大气下陷案多达69例,比较充分地支撑与验证了张锡纯的大气理论。张锡纯对《黄帝内经》的最大发挥之处,本研究认为是提出大气下陷的病机及创立治法方药,其次是提出补大气治疗痿证的观点及其实践。《伤寒论》398条条文中虽没论述大气,张锡纯认为太阳中风表虚证的病机为大气虚损,治疗时变通应用桂枝汤。麻黄汤证之喘,张锡纯认为其病机有二：一是肺气的郁闭致喘,二是营卫为外寒所束,大气内郁,膨胀上逆冲肺致喘,应用麻黄汤时亦变通使用。张锡纯在其大气理论的指导下,重用黄芪治疗身体偏枯,是对《金匮要略》黄芪桂枝五物汤治疗血痹很好的继承与发挥。大气之于人体,作用十分重要,大气养生有待重视。正气为本是中医养生学的基本理论之一,而大气养生是保养正气的重要内容之一,养生当重视先后天之本——肾与脾——已为大家的共识。大气的养生,从养脾胃角度,比较容易理解,从护肾与元气角度,张锡纯限于静坐养生法。关于大气养生的思想与方法还有待更加深入地研究。