研究背景呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia, VAP)是指患者行机械通气(Mechanical ventilation, MV)48h后和停用MV、拔除人工气道48h内发生的医院内感染性肺炎(Hospital-acquired pneumonia, HAP),在重症监护病房(Intensive care unit, ICU)内尤为常见。VAP是MV治疗中常见的严重并发症之一,VAP会延长病人行MV的时间,增加了病残率和病死率,加重了病人的住院花费。经口气管插管病人不能进食,限制了吞咽能力,口腔处于经常性开放状态,口腔的自净作用和局部粘膜抵抗力减弱,口腔分泌物存留于口腔内,细菌大量繁殖分解,产生吲哚、硫氢基及胺类,导致口臭、口腔炎。大量研究提示,VAP的病原菌主要源自口腔。国外学者对如何实施高效、全面的口腔护理做了大量的研究,研究的范围涉及口腔护理评估工具、护理液、护理方式以及护理频次等。口腔护理评估工具中,包括Eilers口腔评估工具(OAG)、Andersson和Barnason的改良工具以及Beck口腔评估工具。其中Beck口腔评估工具2008年由Gollins等针对ICU病人开发设计,对口唇、口腔粘膜、舌、牙龈、牙齿、唾液六个方面对口腔卫生状况进行评估。集束化护理是指一组护理干预措施,每个元素都经临床证实能改善病人结局,它们的共同实施比单独执行更能改善病人结局[1]。在护理液的选择上面,2010年,美国医疗改进研究所(Institute for Healthcare ImProvement, IHI)将使用0.12%氯已定作为预防VAP集束化护理措施之一。欧洲的关于预防VAP的集束化护理之一是使用氯已定溶液做口腔护理。在提供口腔护理方式上,负压吸引式牙刷刷牙加氯已定口腔护理液越来越多的被推荐作为预防VAP的集束化护理措施之一。此外,有国外学者提出了以口腔护理协议为指导的规范、专业、全面、连续的口腔护理流程,在降低VAP的发生率上面收到了良好的效果。目前,国内学者也对口腔护理及VAP的发生率做了相关研究。首先,在口腔护理溶液方面,国内口腔护理溶液的选择与国际标准有所不同,最常选择的是生理盐水溶液。有学者在2012年对广东省7个地市18家医院506名ICU护士所做的一项调查研究中,84.8%回答选择生理盐水作为口腔护理液。此外,也有关于ICU使用氯已定溶液、朵贝氏液、中药制剂、呋喃西林、甲硝唑、碳酸氢钠、口灵、双氧水等进行口腔护理的报道。有研究报告指出,使用氯已定溶液进行口腔护理能有效降低口腔菌落数,有效地抑制口腔内的细菌,减少口腔细菌定植,对降低VAP的发生率具有良好的效果。其次,在口腔护理方式上,较多的是选用传统的口腔擦拭法,也有选用口腔冲洗法、儿童软毛牙刷及负压吸引式牙刷的报道。据研究者2012年对国内46家医院ICU的调查显示,89.1%ICU仍然使用棉球作为口腔护理的工具,仅有少数使用牙刷。也有学者对氯已定刷牙冲洗法预防VAP的效果进行了研究,但仅证明了优于传统的生理盐水棉球擦拭法。目前,0.12%氯已定漱口水联合负压吸引式牙刷在预防气管插管MV病人VAP的效果尚缺乏进一步的研究及评价。研究目的VAP对经口气管插管MV病人的疾病转归和预后产生严重的影响,而口腔卫生状况的好坏与VAP有直接的关系。本研究项目旨在以循证医学理论为指导,探索口腔护理优化方案,改善口腔卫生状况,预防气管插管MV病人VAP的发生,从而达到缩短住院日,减少病人的住院花费的目的。研究方法选取在某三甲医院综合ICU经口气管插管MV的患者作为临床研究对象,意识清醒患者,自愿配合本研究并作为观察对象,意识状态昏迷的患者,取得家属的知情同意,愿意配合本研究并作为观察对象。根据病例纳入标准和病例排除标准,选取70例气管插管MV患者,按照随机原则分成两组：对照组和观察组,每组各35例患者,其中观察组有2例被剔除,实际为33例。病例纳入标准：入住综合ICU接受气管插管MV治疗患者,排除年龄<18岁、入院前已插管超过48h或近期有气管插管史、无牙齿、预计MV时间小于48h及合并免疫功能低下疾病的患者。病例排除标准：不符合诊断和纳入标准、插管前有肺部感染及合并免疫功能低下、中性粒细胞缺乏、使用免疫抑制剂。两组患者年龄、性别、急性生理和慢性健康评分-Ⅱ (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scoring System Ⅱ, APACHE-Ⅱ)、合并基础疾病、吸烟史、是否留置胃管、镇静剂的应用、制酸剂的应用等组间差异经统计学处理均无显著性差异(P>0.05),具有可比性。对照组应用0.12%氯已定漱口水±传统的口腔擦拭法完成口腔护理,必要时加口腔冲洗,擦拭顺序参照《基础护理学》第4版口腔护理标准进行,其中1名护士操作,对侧护士协助固定气管插管防止移位。观察组应用0.12%氯已定漱口水联合负压吸引式牙刷进行刷牙,连接中心负压后,操作侧护士手持负压吸引式牙刷按照顺序进行刷洗,边刷洗边进行负压吸引,防止漱口液误吸,对侧护士协助固定气管插管防止移位,并配合用60ml灌洗注射器抽取漱口水缓慢向口腔注入。两组操作后均更换干净牙垫,确认气管插管深度后用固定带妥善固定牙垫和气管插管,4次/d,观察7d。分别对比两组患者口腔护理前后口咽部细菌培养检出率(%)、口腔护理后2h口腔异味、VAP发生率(%)、MV时间及ICU住院时间。其中口腔异味用视觉模拟评分(VAS)判断口腔异味程度、VAP发生率(%)参照中华医学会呼吸病学分会制定的“呼吸机相关性肺炎”的诊断标准进行判定。将收集到的病例观察资料、评价数据等信息输入数据库,核对后采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理,计量资料正态分布采用“均数±标准差”表示,采用t检验；计数资料采用X2检验,取P<0.05为差异有统计学意义。口腔护理前后口咽部细菌的对比采取重复测量方差分析。研究结果1)两组患者口腔护理前后细菌培养情况两组患者口腔护理前口咽部细菌的检出率无统计学差异,观察组口腔护理后口咽部细菌检出率较对照组降低明显,结果有显著性差异(P<0.05)。2)两组患者口腔护理后2h口腔异味情况两组患者第3天首次口腔护理后2h口腔异味,观察组较对照组改善明显,结果有显著性差异(P<0.05)。3)两组患者VAP发生率(%)观察组患者VAP的发生率低于对照组,结果有显著性差异(P<0.05)。4)两组患者MV时间及ICU住院时间观察组平均MV时间及ICU住院时间均比对照组短,结果有显著性差异(P<0.05)。研究结论1)口腔护理质量的高低直接关系着口腔卫生状况的好坏及VAP发生率的高低,护士应该高度重视气管插管患者的口腔护理。2)采用0.12%氯已定漱口水联合应用负压吸引式牙刷刷牙相对于传统的口腔护理方法,可以减少口咽部细菌定植、改善口腔异味、降低VAP发生率(%)、缩短MV时间及ICU住院时间,结果均有显著性差异(P<0.05)。3)0.12%氯已定漱口水联合应用负压吸引式牙刷刷牙给经口气管插管患者行口腔护理是安全、有效的,具有护士简便易操作、符合患者生理需求等优越性,值得临床推广应用。