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研究背景肺炎克雷伯菌(KP)是引起临床感染的重要致病菌之一,同时也是引发儿童脓毒症的一大原因。肺炎克雷伯菌脓毒症存在患者致死率高的特点,且随着质粒介导的超广谱AmpC酶、β-内酰胺酶(ESBLs)以及碳青霉烯酶(KPC)等的出现,肺炎克雷伯菌抗生素耐药现象迅速增加,这也对临床治疗实践造成较大挑战。张泓等研究结果显示,产ESBL酶肺炎克雷伯菌主要检出于新生儿病区,其次是综合病区和重症监护病区;并且菌株阳性率逐年上升,产ESBLs的肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率明显高于非产酶的菌种,对青霉素、第二代头孢菌素类抗生素耐药率已近100%;青霉烯类药物的耐药率为3.0%～38.6%。根据2018年CHINET中国细菌耐药性监测报告,在我国临床所分离的耐药菌株中,大肠埃希菌以耐药性28.9%排名第一,其次为肺炎克雷伯菌,耐药性为20.4%,并且碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌(C R-KPN)的检出率持续上升,从2013年的4.9%上升至2018年的10.1%,尤为突出的是新生儿和儿童群体体内的CR-KPN耐药性显著高于成人群体,且该类菌体临床分离率也呈现出逐步上升的趋向。研究目的分析总结聊城市人民医院单中心近10年来儿童肺炎克雷伯菌脓毒症的临床特点和细菌耐药结果,了解耐药的状况,以期为本地区儿童肺炎克雷伯菌脓毒症的诊断、指导有效合理的应用抗生素、减少耐药菌株的产生提供有价值的临床资料。研究方法回顾性分析聊城市人民医院2010年01月01日-2019年12月31日血培养为肺炎克雷伯菌及肺炎克雷伯菌亚种阳性,临床诊断为肺炎克雷伯菌脓毒症的患儿的临床资料,共50例。根据患儿年龄的大小(≤28天或者>28天)将患儿分成肺炎克雷伯菌脓毒症新生儿组和肺炎克雷伯菌脓毒症非新生儿组,肺炎克雷伯菌脓毒症新生儿组依据患儿的发病年龄(≤7天或者>7天),又可分为新生儿早发型脓毒症组和新生儿晚发型脓毒症组。使用SPSS 25软件分析比较新生儿组(早发型脓毒症组、晚发型脓毒症组)和非新生儿组的肺炎克雷伯菌脓毒症的临床科室分布、临床特点、易感因素、并发疾病、细菌耐药分析、治疗及临床转归。研究结果1、一般资料:纳入标准的50例患儿,男性35例,女性15例,其中新生儿组(≤28天)35例(70%),男24例(68.6%),女11例(31.4%);非新生儿组(>28天)15 例(30%),男12例(80%),女3例(20%)。35例新生儿脓毒症中,早发型脓毒症组27例(77.1%),晚发型脓毒症组8例(22.9%);最小确诊时的年龄为10分钟,最大者是11岁。其中,新生儿监护室28例(56%),新生儿科病房10例(20%),重症监护室(PICU)4例(8%),呼吸科病房4例(8%),神经科病房2例(4%),血液科病房2例(4%)。住院时间中最短1天,最长64天,平均22.3 天。2、临床特点:儿童肺炎克雷伯菌脓毒症的临床表现多样,均为非特异性表现,常表现为多个系统、多个脏器受累。新生儿组常最见为呼吸系统(85.7%)表现,其次是反应差、神经系统的表现,其中早发型脓毒症组与晚发型脓毒症组间比较,发热有统计学差异(P<0.05),晚发型脓毒症组发热更多见,其他临床表现两组间对比P值均>0.05无统计学差异,非新生儿中发热(≥38.5℃)多见。3、侵入操作史及易感因素:新生儿组侵入操作史,最常见的为气管插管、静脉置管及CPAP,其中早发型脓毒症组与晚发型脓毒症组对比,静脉置管在两组间比较有统计学差异(P<0.05),早发型脓毒症组静脉置管更多见,其他侵入操作两组间对比P值均>0.05,无统计学差异。新生儿期脓毒症常见的易感因素为早产、低出生体重、围生期窒息,其中早发型脓毒症组与晚发型脓毒症组对比,早产、低出生体重,两组间比较有统计学差异(P<0.05),围生期窒息无统计学差异。非新生儿组中无显著差异,骨髓移植、气管插管、动静脉置管各一例。4、并发疾病:肺炎、先天性心脏病是肺炎克雷伯菌脓毒症新生儿组中最常见的并发疾病,其中早发型脓毒症组与晚发型脓毒症组间比较,P值均>0.05,无统计学差异;非新生儿中并发疾病中最常见的为肺炎。5、耐药性分析:50株肺炎克雷伯菌株中,新生儿组中氨苄西林耐药率最高,其次是头孢唑林钠、头孢曲松钠、氨苄西林钠舒巴坦;而阿米卡星、喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星)的药物敏感率为100%,无耐药菌株产生;碳青霉烯类抗生素(美罗培南、厄他培南、亚胺培南)药物敏感率较高,耐药菌株较少;非新生儿组中耐药率最高的是氨苄西林,达到了 93.3%,其次是氨苄西林钠舒巴坦,耐药率为82.9%,以及头孢唑林钠、呋喃妥因,耐药率约为80%,而耐药率较低的是含酶抑制剂的复合制剂(如哌拉西林/他唑巴坦)、喹诺酮类(如左氧氟沙星、环丙沙星)以及碳青霉烯类抗生素;碳青霉烯类抗生素中,亚胺培南、美罗培南、厄他培南同时耐药菌3株(6%),新生儿组2株,非新生儿组1株;阿米卡星耐药2株,均为非新生儿组;非新生儿组1株对环丙沙星、左氧氟沙星同时耐药。6、ESBLs的产生情况:入组的50例菌株中,对36株肺炎克雷伯菌株进行了 ESBLs检测,其中,ESBLs阳性27株(75%)。7、临床转归:肺炎克雷伯菌脓毒症患儿大部分治愈、好转出院,死亡病例2例,均出自新生儿组,药物敏感性结果均为ESBLs阳性,同时耐碳青霉烯类肠杆菌(CRE)的多重耐药菌株。结论1、儿童肺炎克雷伯菌脓毒症的临床特点是其多见于新生儿中的早发型脓毒症,其临床表现多样,常表现为多个系统、脏器同时受累,最常见的并发疾病是肺炎,先天性心脏病是常并发的基础疾病。2、儿童肺炎克雷伯菌脓毒症的高危因素是气管插管、静脉置管、CPAP、早产、低出生体重及围生期窒息。3、儿童肺炎克雷伯菌对氨苄西林、第一代头孢类抗菌药物、复方新诺明耐药率最高;对含酶抑制剂耐药率较低;对碳青霉烯类药物、对氨基糖苷类药物、对喹诺酮类药物耐药率最低。