【摘 要】
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[目的]探讨驱动压（driving pressure,ΔP）导向的呼气末正压（positive end-expiratory pressure,PEEP）对全麻单肺通气（one-lung ventilation,OLV）患者氧合和肺不张的影响。[方法]选择择期行胸腔镜下肺叶切除术的患者60例,男31例,女29例,年龄18～65岁,BMI18～27.9kg/m2,ASA Ⅰ～Ⅲ级。采用随机数字表法将
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[目的]探讨驱动压（driving pressure,ΔP）导向的呼气末正压（positive end-expiratory pressure,PEEP）对全麻单肺通气（one-lung ventilation,OLV）患者氧合和肺不张的影响。[方法]选择择期行胸腔镜下肺叶切除术的患者60例,男31例,女29例,年龄18～65岁,BMI18～27.9kg/m2,ASA Ⅰ～Ⅲ级。采用随机数字表法将患者分为两组:对照组（C组,n=30）和驱动压（driving pressure,ΔP）导向PEEP滴定组（Δ P组,n=30）。两组患者均在全麻诱导后OLV开始前使用PEEP递增法进行肺复张策略（alveolar recruitment maneuvers,ARM）,随后 C 组采用 PEEP 恒定为 5cmH20,Δ P 组采用ΔP导向的PEEP滴定进行OLV直至恢复双肺通气,两组患者在恢复双肺通气后再次进行ARM。分别于入手术室后5min（T0）、插管后5min（T1）、OLV后10min（T2）、30min（T3）、60min（T4）、手术结束时（T5）以及Sp02最低时采集桡动脉和颈内静脉血进行血气分析,测定动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen,PaO2）、动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation,SaO2）等并计算肺内分流率（intra-pulmonary shunt rate,Qs/Qt）和氧合指数（oxygenation index,OI）,记录各时间点Sp02;通过肺部超声对患者通气侧肺在T1-T5时间点及拔管后30min（T6）进行肺不张的超声影像采集并记录肺超声评分（lung ultrasound score,LUS）;观察并记录术中气道峰压(（peak airway pressure,Ppeak）、气道平台压（plateau pressure,Pplat）、肺静态顺应性（static lung compliance,Cstat）等呼吸力学指标,心率（HR）、平均动脉压（MAP）、低血压发生率等循环变化及PPCs的发生。[结果]1.与T0时刻相比,两组患者在T2-T4时Sp02、OI显著降低（P＜0.05）,Qs/Qt和LUS显著升高（P＜0.05）;与C组相比,ΔP组T2-T5时Sp02、OI显著升高（P＜0.001）,Qs/Qt 和 LUS 显著降低（P＜0.001）,Δ P 组 T6 时 LUS 显著降低（P＜0.05）;ΔP组低氧血症的发生率显著低于C组（P＜0.05）;2.Δ P组个体化PEEP的中位数[四分位距]为6[5-8]cmH20,相比C组应用的5cmH20显著升高（P＜0.05）;与C组相比,Δ P组在OLV期间Cstat显著升高（P＜0.05）、Δ P显著降低（P＜0.05）。3.相比C组,ΔP组术中Ppeak、Pplat升高,但两组相比差异无统计学意义;与T0相比,两组患者ARM期间MAP降低（P＜0.05）,但波动未超过基线值的±20%,两组MAP比较差异无统计学意义;ARM期间易发生低血压（MAP＜60mmHg）,两组低血压发生率差异无统计学意义;与T0相比,C组在PEEP设定时未出现显著的循环波动,而Δ P组在PEEP滴定过程中HR显著升高（P＜0.05）、MAP显著降低（P＜0.05）,但均未超过基线值的±20%;与C组相比,ΔP组在PEEP滴定过程中HR显著升高（P＜0.05）,MAP显著降低（P＜0.05）。4.两组患者PPCs发生率总体无显著差异,但与C组相比,ΔP组术后肺不张及Sp02＜90%的发生率显著降低（P＜0.05）,术后住院时长无明显差异。[结论]1.胸科手术OLV期间ΔP导向的PEEP滴定可减少肺不张的形成、降低肺内分流,改善术中氧合,降低低氧血症的发生;2.在ARM和PEEP滴定过程中易发生低血压和HR增加的循环波动,将ARM时的Ppeak限制在30cmH20以下和限制PEEP滴定的上限为10cmH20能降低循环剧烈波动（超过基线±20%）的风险。3.Δ P导向的PEEP滴定对术中呼吸力学和PPCs没有显著影响,但具有降低术后肺不张形成和低氧血症发生的趋势。
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