论文部分内容阅读
目的:早产儿脑损伤（brain injury in premature infants,BIPI）是指产前、产时及出生后各种病理因素引起的脑部缺血和/或出血性损害,可在临床上出现脑损伤的相应症状和体征,严重者常遗留远期神经系统后遗症甚至死亡,对家庭和社会造成严重的负担。当前各大医院对于脑损伤的诊断还是通过头颅超声、头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）等检查方法,但均有其局限性,比如头颅超声在硬膜下出血、微小及弥漫性的脑白质损伤的检出率不高,而头颅MRI需要搬动患儿,不适用于早期检查。受限于早产儿病情和身体条件,在真正明确诊断时往往失去了干预的先机,所以能在生后早期进行预测和诊断非常重要。视频脑电图（video electroencephalogram,VEEG）是一种在脑电图基础上增加了视频录像功能的脑电检查,不仅可以床旁监测脑电波,还可以观察患儿的实时活动,减少伪迹及外界干扰的影响。对新生儿进行VEEG监测不仅能评价脑发育程度,还能反映脑功能异常,所以可将其作为脑损伤早期的检查手段,但目前将其用于早产儿脑损伤诊断的研究较少。近年来国内外的动物实验和临床研究均发现炎性细胞因子导致的免疫炎症反应与BIPI的关系非常密切。已有研究显示,在感染及组织损伤时,血中白细胞计数（white blood cells,WBC）、超敏 C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP）、降钙素原（procalcitonin,PCT）水平会升高,它们均是广泛应用的炎症监测指标,但三者在BIPI中的应用鲜有报道,三者同时用于BIPI未见报道。本次研究对入选患儿进行VEEG监测和炎症标志物（白细胞计数、超敏C反应蛋白、降钙素原）检测,探讨它们在早期评估BIPI的应用价值。方法:1.选择2019年9月至2021年12月在扬州大学附属医院或本市其他医院产科出生,在24小时内转入本院新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit,NICU）的早产儿为研究对象。纳入标准:胎龄＜37周;日龄0～24h;存在新生儿脑损伤高风险因素;临床资料完整。排除标准:胆红素脑病;低血糖脑病;先天性心脏病;代谢遗传性疾病;神经系统畸形、其他系统多发畸形;治疗中途转院、放弃治疗、死亡等资料不完全者。2.收集入选患儿的一般资料,包括性别、胎龄、出生体重、1分钟和5分钟时的Apgar评分、孕母分娩方式及孕期合并症等。3.检测所有入选患儿生后第1天、第3天、第7天的WBC、hs-CRP、PCT水平。在生后3天内行床旁VEEG监测及头颅超声检查,监测时间为2～3小时。4.在纠正胎龄40周或生后2周行头颅磁共振多序列联合检查,根据其结果将患儿分为两组,即脑损伤组和无脑损伤组。5.本课题相关资料和所得数据应用SPSS25.0统计软件进行数据统计分析,计数资料使用例表示,比较采用χ2检验。计量资料使用均数±标准差或中位数（四分位数间距）表示。应用诊断试验四格表评估VEEG的诊断效能,结果用率表示。正态分布的计量资料组间比较采用t检验,非正态分布的计量资料组间比较采用非参数检验,P＜0.05为差异有统计学意义。应用MedCalc20.010统计软件绘制炎症指标的受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线,得出敏感度、特异度以及曲线下面积（area under the receiver operating characteristic curve,AUC）和95%置信区间等,并进行多条ROC曲线的比较,AUC值越大准确性越好。应用R4.0.1软件构建基于多因素Logistic回归分析预测脑损伤风险的列线图模型,并绘制校正曲线（calibrationcurve）判断模型的校准度,反映模型正确估计脑损伤的能力,C指数＞0.7较好,同时绘制预测模型的ROC曲线,AUC＞0.7认为模型具备良好的区分度。结果:1.本研究共纳入86例早产儿,其中脑损伤组45例,无脑损伤组41例,两组患儿的性别、胎龄、出生体重、1分钟和5分钟时的Apgar评分、孕母分娩方式及孕期合并症等一般资料无显著差异（P＞0.05）。2.以头颅磁共振多序列联合检查结果为金标准,头颅超声正确诊断脑损伤36例,漏诊9例,误诊7例,诊断敏感度为80.0%,特异度为82.9%,准确度为81.4%;VEEG正确诊断脑损伤38例,漏诊7例,误诊6例,诊断敏感度为84.4%,特异度为85.4%,准确度为84.9%;两者联合时正确诊断脑损伤42例,漏诊3例,误诊3例,诊断敏感度为93.3%,特异度为92.7%,准确度为93.0%,均高于单纯超声或VEEG检查。3.将两组患儿生后第1、3、7天的WBC、hs-CRP和PCT数据进行组间对比,生后第3天的WBC,生后第1、3、7天的hs-CRP和生后第3、7天的PCT水平组间差异有统计学意义（P＜0.05）。两组炎症指标三个时间点的两两比较结果均为生后第7天的WBC水平低于第1天和第3天,差异有统计学意义（P＜0.05）,而第1天和第3天无明显差异（P＞0.05）;生后第3天的hs-CRP水平明显高于第1天和第7天,差异有统计学意义,而第1天和第7天无明显差异;生后第3天的PCT水平明显高于第1天和第7天,差异有统计学意义,而第1天和第7天无明显差异。4.将组间差异有统计学意义的炎症指标绘制ROC曲线,进行多条ROC曲线的对比,得到生后第3天的WBC、hs-CRP和PCT水平对早产儿脑损伤的预测效能均明显优于其他时间点,AUC分别为0.821、0.812和0.838,95%置信区间分别为（0.723～0.895）、（0.713～0.888）和（0.743～0.909）,cut-off 值为12.1*10^9/L、4.43mg/L和1.98ng/mL,对应的敏感度和特异度分别为91.11%和60.98%,68.89%和 80.49%以及 93.33%和 63.41%。5.将入院第3天的WBC、hs-CRP、PCT数据进行多因素logistic回归分析,建立预测发生脑损伤风险的列线图模型,校准曲线显示模型具有良好的校准度,C指数等于0.864,绘制预测模型的ROC曲线显示模型具有良好的区分度,AUC为0.876,对应的敏感度、特异度分别为80.00%、80.50%。结论:1.VEEG联合头颅超声检查对早产儿脑损伤早期（生后3天内）诊断的敏感度、特异度、准确度均较单纯超声和单纯VEEG检查高,VEEG可作为早产儿脑损伤早期的一种较可靠的辅助诊断检查。2.患儿生后第3天的外周血WBC、hs-CRP、PCT水平可早期预测脑损伤,预测准确性较好。3.本课题将生后第3天的三种炎症指标联合构建的列线图预测模型评价效果较好,可实现个体化预测,对脑损伤高风险患儿的早期干预有一定的指导意义。