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分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma,DTC）是相对惰性的恶性肿瘤,绝大多数患者通过甲状腺全切或次全切术、选择性131I治疗和促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone,TSH）抑制治疗后预后较好,10年生存率超过90%,但约有30%的患者可能出现疾病复发或转移,因而DTC患者复发风险的评估尤为重要。2015年美国甲状腺学会（American Thyroid Association,ATA）指南基于动态分层的概念提出了治疗反应评估体系,该体系主要基于随访过程中获得血清学和影像学证据实时动态评估患者的复发风险和疾病转归。研究显示,获得最佳疗效反应（excellent response,ER）患者在长达10年的随访中复发率仅为1%～4%,肿瘤相关死亡风险不足1%,因而应适当放松随访强度和TSH抑制治疗程度。此外,国内外研究发现131I治疗前刺激性甲状腺球蛋白（preablative stimulated thyroglobulin,ps-Tg）对疾病的缓解、持续、复发及远处转移具有一定预测价值。本研究基于治疗反应评估体系,探讨了术后ps-Tg对DTC患者获得ER的预测价值;动态评估了中高危无远处转移DTC患者复发风险的变化,以制定个体化的随访和治疗策略;目前治疗反应评估体系主要用于评估131I治疗后随访过程中的疾病情况,首次采用该体系实时动态评估术后疾病状态可识别出可以避免131I治疗的中危甲状腺乳头状癌（papillary thyroid cancer,PTC）患者。现将三部分的研究内容报告如下:第一部分:ps-Tg与DTC患者的最佳疗效反应的关系目的:初始治疗（手术+131I+TSH抑制）后的疗效反应对动态评估分化型甲状腺癌患者（DTC）患者的复发风险至关重要。本研究旨在探讨131I治疗前刺激性甲状腺球蛋白（ps-Tg）对最佳疗效反应（ER）的预测价值。方法:纳入中位随访74.5个月的DTC患者136例,根据治疗反应评估体系将其治疗疗效分为4组:最佳疗效反应（ER）（86例）、疗效不确切（indeterminate response,IDR）（18例）、血清学疗效欠佳（biochemical incomplete response,BIR）（4例）和结构学疗效欠佳（structural incomplete response,SIR）（28例）。采用χ2检验、Fisher精确检验和Kruskal-Wallis秩和检验比较4组患者的基本临床特征,建立ps-Tg及肿瘤大小与ER关系的ROC曲线获得最佳界值点,对影响ER的因素进行多因素分析,进一步采用Kaplan-Meier曲线评估ps-Tg及肿瘤大小发生non-ER的累积风险,使用Log-rank法对差异进行统计学分析。结果:4组间ps-Tg水平、肿瘤大小、腺外侵犯、多灶性、淋巴结分期以及TNM分期有统计学意义（P<0.05）,而性别和年龄无统计学意义（P>0.05）。ps-Tg以及肿瘤大小与ER关系的ROC曲线下面积分别为为0.865和0.666,当ps-Tg以9.05ng/m L为界值预测ER时,灵敏度和特异度较高（分别为83.7%和80%）,肿瘤直径以1.05cm为界值点时的敏感度和特异度分别为53.5%和72%。多因素分析显示ps-Tg和肿瘤大小可以作为预测ER的独立因素（OR=20.571,P=0.015,OR=3.291,P=0.008）。随着肿瘤直径的增大,ps-Tg≥9.05ng/mL组患者的非ER风险明显高于ps-Tg<9.05ng/mL组（P=0.0003）。结论:ps-Tg（界值点为9.05 ng/mL）可用于预测本组患者最佳疗效反应,其与肿瘤大小结合可以更全面预测初始治疗后的疗效反应。第二部分:动态评估中高危无远处转移患者的复发风险的变化目的:动态评估中高危无远处转移性分化型甲状腺癌（DTC）患者复发风险的变化,为后续治疗及随访策略提供参考。方法:纳入184例中高危无远处转移患者（中危111例、高危73例）,根据治疗反应评估体系评估初始治疗后早期（6～12个月）的治疗疗效反应,将患者分为2组:早期疗效良好（ER）组（n=113）和早期疗效欠佳组（n=71）,比较两组的一般临床病理特征;观察所有患者以及亚组分析中危和高危患者在初始治疗后早期和随访期末的动态危险度变化。结果:与早期ER组患者相比,早期疗效欠佳组肿瘤直径较大（U=2771.5,P=0.000）、易于腺外侵犯（χ2=4.07,P=0.044）以及131I治疗前刺激性甲状腺球蛋白水平更高（U=1367.5,P=0.000）;早期疗效欠佳组患者中31%仅经过促甲状腺激素（TSH）抑制治疗,在随访期末转变为疗效良好[其中63.6%为中危患者尤以疗效不确切（IDR）患者居多,高危患者占36.4%];有6例（5.2%）早期ER患者在随访期末转变为IDR、血清学疗效欠佳甚至结构学疗效欠佳（1例中危患者经病理学证实颈部淋巴结复发）,这些患者在初始治疗后随访中的TSH波动于0.56～10.35μIU/mL之间且未及时随诊纠正。结论:部分早期评估未达ER的中高危无远处转移DTC患者,可能在后续TSH抑制治疗下逐渐转归达到ER,而TSH未规范抑制时可能使ER患者转变为疗效欠佳,实时动态危险度评估有助于及时了解疾病复发风险并调整后续的治疗及随访方案。第三部分:实时动态评估术后疾病状态可识别出可以避免131I治疗的中危PTC患者目的:在中危甲状腺乳头状癌（PTC）患者中,有关131I治疗的获益和潜在风险仍存争议。本研究依据治疗反应评估体系,前瞻性设计了经术后评估后获得最佳疗效反应（ER）或残余甲状腺引起的不确定疗效（remnant-IDR）的患者可直接过渡到促甲状腺激素（TSH）抑制治疗。方法:术后未服或停服甲状腺素至少2周后,基于131I治疗前刺激性甲状腺球蛋白（ps-Tg）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）水平、131I诊断性显像和颈部超声结果,利用治疗反应评估体系对360例接受全甲状腺切除术的中危PTC患者进行术后疾病状态评估。术后评估为ER（n=51）和remnant-IDR（n=63）患者被纳入本研究并不再行后续的131I治疗。经过10个月中位随访时间,依据治疗反应评估体系对所有患者随访期末的疗效反应进行再评估。结果:随访过程中所有患者均未发现复发。所有术后获得ER患者在随访期末仍评估为ER。在术后remnant-IDR的患者中,超过80%的患者在随访期末评估为ER。在TgAb水平阳性的患者中,随访期末有75%（21/28）达到ER,有21.4%（6/28）患者的TgAb水平呈逐渐下降趋势。结论:本研究首次利用治疗反应评估体系指导中危PTC患者术后的131I治疗决策。我们研究结果表明术后评估为ER或remnant-IDR的患者可以被特异地识别,可避免不必要的辐射暴露。