研究目的： 研究上海市郊区合作医疗基金运行情况、参合人群受益公平性以及合作医疗筹资与防止因病致贫能力，从而为有关部门进一步完善农村合作医疗政策提供依据。 研究内容： 1、上海市郊区农村合作医疗制度现行模式 2、上海市郊区不同地区合作医疗制度筹资与补偿情况 3、上海市郊区不同地区合作医疗制度参合人群受益分析 4、上海市郊区居民医疗服务需要与利用现状 5、上海市郊区参合人群公平性分析——健康状况、医疗服务利用和卫生筹资公平性 6、上海市郊区农村合作医疗制度防止因病致贫能力分析 7、上海市郊区农村合作医疗制度筹资可行性研究 8、上海市郊区合作医疗制度大病统筹基金费用测算方法研究研究方法： 本研究采用定性与定量相结合的方法。 定量调查：采用多阶段分层抽样方法。课题组于2004年抽取上海市郊区不同经济发展水平和合作医疗运行模式的4个区(县)：嘉定区、松江区、奉贤区和崇明县作为调查现场，然后每个区(县)选择经济水平低、中、高3个乡镇，每个乡镇选择经济水平低、中、高3个行政村，共计调查12个乡镇36个行政村。调查分三部分进行。 第一部分：每个村随机调查l0户家庭的常住人口，实际共调查3499户家庭10770人。调查内容包括家庭医疗服务需要与利用情况和家庭基本经济状况。 第二部分：在抽取的乡镇和行政村中，每乡镇级和村级各调查10人，实际共调查466人。调查对象为乡(村)长、书记、妇女主任、会计、乡村医生、卫生院院长与书记、合管办工作人员、农民代表及乡村企业职工。调查内容为对合作医疗筹资、补偿、运行模式、管理方面的认识和建议及合作医疗基金的支付意愿。 第三部分：调查样本区(县)和乡(镇)合管办的合作医疗年度统计报表。定性调查：主要为专家访谈和现场考察。 研究结果： 1、上海市郊区合作医疗运行模式的共同特点为乡镇基本医疗与区县大病统筹相结合，但是差别在于松江和嘉定两区乡镇豹基本医疗分别实行了家庭账户和个人账户。合作医疗筹资原则是以农民投入为主，镇村集体经济组织(包括镇、村企业)参与，政府给予一定财力支持。医疗费用补偿中规定了可补偿范围以及定点医疗机构。补偿比的设定中，5000元以下(嘉定为10000元)门诊和住院医疗费用一般按医疗机构级别设定，5000元以上大病费用则按累计费用段设定补偿比。 2、郊区应参合农民参合率为98％，低保农民和残疾人个人缴纳部分由相关部门给予补贴，100％参保 3、上海市合作医疗筹资水平显著高于全国其它地区，且呈逐年上升趋势。如2004年嘉定区人均筹资296.59元，其中大病筹资42.92元：而崇明县人均筹资77.20元，其中大病筹资33.84元。无论合作医疗总基金还是大病基金，筹资结构中个人缴纳比例均低于50％。 合作医疗基金分配中，大病基金占总基金比例2004年崇明为43.84％，嘉定为14.47％。合作医疗基金支出结构中，大病基金支出所占比例2004年崇明为42.68％，嘉定为13.32％。乡镇基金支出结构中，崇明、奉贤和松江门诊支出的比例相当，占40％左右，而嘉定区住院支出比例接近40％。不同医疗机构乡镇基金门诊支出中，三级医院所占构成比最低，2004年各区县为4.66％～18.41％，而发生在乡村医疗机构的门诊补偿金额占53.31％～74.83％。乡镇基金住院支出中，一、二级医院补偿金额构成比为69.95％～84.31％。合作医疗基金盈亏情况分析显示，除奉贤2003年和2004年基本医疗基金亏损20％以外，其余三区县合作医疗基金总体盈余，且大病统筹基金盈余比例高于基本医疗基金。四个区县大病基金盈余比例分别为崇明26.4l％，奉贤9.45％，松江18.84％，嘉定11.11％。 4、参合人群受益水平逐年上升。2004年崇明人均受益69.24元，嘉定为270.11元。2004年参合人群人均净收益崇明为35.34元，44.67％来自乡镇基本医疗基金；嘉定为133.67元，76.8l％来自乡镇基本医疗基金。合作医疗大病补偿人次居前十位的病种主要是外伤(或骨折)、胆囊炎胆石症、恶性肿瘤、肝炎肝硬化、脑梗塞脑溢血、冠心病等。 5、医疗服务需要与利用状况的集中指数均为负值(次均门诊费用除外)，且经济较差区县集中指数的绝对值高于经济较好的两个区，说明贫困人群医疗服务需要与利用量大于富裕人群(次均门诊费用除外)，且在经济水平较低的地区差距较大。居住地区、年龄、婚姻、文化程度、就业状况、收入水平以及是 否患慢性病均对参合人群的医疗服务利用有影响。6、参合家庭卫生筹资公平性指数分析显示，崇明和嘉定分别为0.78和0.85；最低收入组和最高收入组分别为0.77和0.89，说明富裕地区和高收入人群卫生筹资公平性较好。灾难性现金卫生支出发生率崇明和嘉定分别为4.00％和1.20％；最低收入组和最高收入组分别为7.05％和0.33％。住院补偿后，崇明和奉贤灾难性卫生支出发生率下降50％左右，而松江和嘉定下降80％以上。 7、四区县参合人群个人缴费占收入的比例均低于上海市政府要求的2％.3％水平，2004年分别为崇明0.66％，奉贤1.28％，松江1.26％，嘉定1.72％。意向调查结果显示郊区居民对合作医疗的意愿支付额高于现有支付额，从而说明提高个人筹资水平完全有可能。 8、用费率测算方法预测2006年崇明大病基金人均所需补偿费为39.69元。 研究结论： 1、上海市郊区合作医疗运行模式多样，管理体系较为完善。弱势群体的医疗保障受重视。 2、合作医疗筹资水平逐年上升，但地区差异较大。筹资结构各具特色。 3、参合人群受益水平随筹资水平上升而逐年上升，但地区间差异较大。 4、合作医疗基金主要流向县、乡、村三级医疗机构。 5、各区县合作医疗基金平衡情况值得重视，应进一步科学测算合作医疗筹资与补偿比例。 6、高龄、低收入的参合农民医疗服务需要和利用量最大。 7、经济较差地区参合农民健康公平性(包括健康状况、医疗服务利用和卫生筹资)较低。 8、在经济较差地区和低收入人群中合作医疗防止因病致贫能力非常有限。 9、意向调查结果显示，个人缴费水平完全有可能提高。 政策建议： l、进一步提高上海市贫困地区合作医疗的筹资水平。 2、重视合作医疗筹资和补偿政策向老年人的倾斜。 3、加强合作医疗信息化管理和人员培训。 4、合作医疗补偿比例应进一步向基层医疗机构倾斜。 5、科学、合理测算合作医疗筹资标准和补偿比。 6、进一步加大乡村医疗机构医疗服务行为监管力度 7、加强农村卫生体系建设是确保合作医疗可持续运行的关键。